异地就医申请表

杭州异地就医申请表篇一：正文：杭州异地就医申请表申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：户籍地址：常住地址：就诊信息：就诊医院：就诊科室：就诊日期：主诉症状：医保信息：参保单位：医保类型：医保卡号：医保账户名称：申请人声明：本人保证提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。

同时，本人同意将个人信息提供给有关部门进行核查。

申请人签字：日期：备注：1. 请申请人如实填写个人信息，确保信息真实准确。

2. 申请人需提供相应的身份证明材料和医保卡复印件。

3. 申请人需在就诊后及时向所在地医保部门报销相关费用。

4. 申请人的申请将在收到材料后进行审核，审核通过后将尽快办理相关手续。

5. 如有疑问，请拨打杭州市医保客服热线进行咨询。

杭州市医保局特此公示以上有关异地就医申请表，欢迎广大市民积极申请，如有违规行为，将给予相应处罚。

篇二：杭州异地就医申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_________________________身份证号码：_________________________户籍地址：_________________________现居住地址：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人：_________________________与紧急联系人关系：_________________________ 紧急联系人电话：_________________________就医地点：_________________________就医日期：_________________________就医科室：_________________________就医医院：_________________________病历摘要：___________________________________________________________________________________________________主要症状：_________________________ _____________________________________ _____________________________________既往病史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________个人过敏史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请事由：_________________________ _____________________________________ _____________________________________附言：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请人签名：_________________________申请日期：_________________________注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息。

苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
申请须知
1. 本表一式三份, 参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。

其中参保地、就医地“编号”及“备注”栏由社保经办机构填写。

2. 符合申请条件并自愿申请异地就医结算的职工医疗保险参保人员, 填写本表后, 凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡, 至参保地社保经办机构办理申请登记手续。

3. 参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 不再回参保地划卡就医和报销医疗费用, 其中企业退休人员从次年度起停止发放医保个人账户金额。

此前发生的异地医疗费用仍由原渠道解决。

4．办妥异地就医结算登记手续的参保人员, 在居住地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用, 先由本人垫付现金, 然后在参保地医保结算年度内, 凭本表、本人居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等, 到就医地社保经办机构结付报销。

就医地社保经办机构将按当地的药品库和费用库进行审核, 并按参保地的职工医疗保险政策进行结付。

5．参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 6个月内不得申请取消。

因各种原因职工医疗保险状态中断或关系终结, 暂停或停止享受职工医疗保险待遇的, 异地就医结算相应暂停或停止。

承诺: 本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容, 同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。

申请人签名: _______________________ 日期: _____ 年_____月_____日。

参保人长驻异地就医须知根据基本医疗保险市级统筹有关文件规定，现对我区长驻佛山市外工作、居住、就读的参保人在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人办理如下手续：一、填写一式二份《佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表》。

二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过三间的各种级别当地医保定点医院（一、二、三级医院），若当地没有建立医疗保险的，必须选择镇级以上公立医院。

从2009年7月1日起，住院医疗保险按以下待遇标准执行：三、参保人选择的定点医院由该医院、当地社保（医保）机构及参保人所属单位、村（社区）盖章确认。

经我分局审批同意后，参保人因病异地住院时，必须到所选择的定点医院就医。

四、办理变更、注销异地就医定点医院手续：异地就医登记从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定的医院。

因变更工作或者定居地点的，可到我局驻各镇（街）的社保办事处填写《顺德区注销异地就医申请表》注销之前选定的医院，并重新办理异地就医的登记手续。

五、异地就医有关手续：（一）长驻市外人员发生异地住院时，必须到所选择的定点医院住院，在入院三天内通知我局驻各镇（街）的社保办事处备案。

（二）报销办法：长驻市外人员异地住院出院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我局驻各镇（街）的社保办事处或驻院办公室办理报销手续。

经核算后，职工医保的报销金额划入参保人的医疗个人帐户内，居民医保报销金额划入参保人提供的本人顺德区农村信用合作社存折帐户（需提供存折帐户复印件）。

（三）异地就医参保人出院后必须持下列单证办理报销手续：1、身份证原件或复印件；2、出院证明；3、出院小结；4、发票原件（财政部门印制的医疗费用专用收据）；5、住院费用明细清单（若所住医院无电脑打印费用清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）。

参保人签名：日期：各镇（街）社保办事处联系电话：大良办事处：22683215 龙江办事处：23396061伦教办事处：27330896 杏坛办事处：27386998陈村办事处：23336398 容桂办事处：28373002北滘办事处：26326873 乐从办事处：28100809勒流办事处：25537370 均安办事处：25571788。

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。