病人资料收集方法及护理记录书写要点共25页

护理工作中的病情观察与记录要点在护理工作中，对患者病情的观察和记录是非常重要的一环。

只有及时准确地记录患者的病情变化，医护人员才能做出科学合理的护理计划，确保患者得到及时有效的治疗。

下面将从不同角度来分析护理工作中病情观察与记录的要点。

一、患者基本信息记录在入院时，护士应当仔细记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、过敏史等。

在日常护理过程中，也要随时更新患者信息，确保信息的准确性和完整性。

二、生命体征观察记录护士需要每日监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

生命体征的监测要按照规定的时间和方法进行，记录时要准确无误，以便医生及时了解患者的身体状况。

三、症状观察记录除了生命体征，护士还需要观察患者的症状变化，包括呼吸状况、皮肤颜色、精神状态等。

对于患有特殊症状的患者，还需要加强监测和记录，及时报告医生并采取相应的护理措施。

四、患者体征观察记录除了一般的生命体征和症状变化，护士还需要观察患者的体征变化，包括皮肤情况、口腔状态、肢体活动等。

对于患有伤口、溃疡等特殊情况的患者，还需要进行详细记录和观察。

五、排泄情况观察记录患者的排泄情况也是护理工作中需要关注的重点之一。

护士需要记录患者的大小便情况，包括次数、量、性状等，以便医生了解患者的代谢情况和肾脏功能。

六、饮食摄入情况记录患者的饮食摄入情况也是护理工作中需要重点观察和记录的内容。

护士需要记录患者的进食量、饮水量、饮食偏好等，及时发现患者的饮食问题并加以调整。

七、药物使用情况记录患者的药物使用情况也是护理工作中需要重点记录的内容之一。

护士需要准确记录患者的用药时间、剂量、途径等信息，确保患者按时按量服药，避免药物错误或滥用。

八、护理措施执行情况记录护理工作中的护理措施执行情况也需要进行详细记录。

护士需要记录护理措施的执行时间、方法、效果等，及时总结经验，提高护理工作的质量。

九、患者心理状况观察记录患者的心理状况对恢复和治疗同样重要。

护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。

例如：（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。

（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。

（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。

危重病人护理记录书写要点危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。

目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。

病人护理记录的书写要点归纳、总结如下：缺陷分析：1.危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。

而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。

2. 首次危重护理记录内容记录不完整①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。

②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。

③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。

④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。

3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。

如“病情同前，无特殊变化”。

②习惯流水账式的记录。

即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。

如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

4.主观判断多于客观记录①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。

②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。

5. 抢救过程记录与医生的病历记录不相符在抢救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。

年轻护士表现最为突出。

6.危重护理记录与护理计划不相符在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。

危重病人护理记录书写要点危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。

目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁,有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。

1。

护理记录的一般要求⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称,不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称,不能用化学分子式代替;⑤记录人员姓名要书写全名、职务,如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。

②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名.具体写法:实习护士姓名/带教护士姓名。

③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线,并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。

护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。

每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

《福建省病历书写规范》（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。

1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修2、病历书写应当使用中文和医学术语（部分可用外文缩写可见附录二）。

尚无正式译名的外文可用外文原名。

药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。

简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规3、各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必午三时记为3:00，下午三时记为15:00。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。

门（急）诊病历由接诊医师书写。

住院志由经治医师书写。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

修改内容与签名须用红笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。

对病员提及的既往疾病名称应加引号如“×××”。

疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。

护理病历书写的基本规范和要求唐山某康复医院主要内容:护理病历的定义，护理病历的重要作用，护理病历书写的一般原则，护理病历书写的基本要求，护理病历书写的基本规范，护理病历书写的常见问题。

一、护理病历的内涵(1)护理病历它是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等信息的总和，是护理人员观察患者病情和实施护理措施的原始记录。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术计数记录单等。

(二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理的角度来说，这个规定包含了四层含义:▲病历中所有相关的护理文书统称为——护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。

▲护理记录是客观资料▲如果患者可以复印或复制，可以作为护患双方的证据。

医疗机构提交的与医疗事故技术鉴定相关的护理材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理记录的重要作用(1)法律文书(涉及医疗纠纷时，是帮助确定法律责任的重要依据)。

护理的连续性:患者是一个整体，护理过程应该是连续的，可以贯穿病情记录、治疗效果、康复指导，保证患者得到全面、持续的护理。

(2)评估是医院管理不可缺少的信息，反映护理服务质量和护理专业水平，作为检查和评价患者护理质量的数据；作为审核护理工作或作出赔偿决定的依据；提供切实、客观的证据，证明护理是否达到法定标准。

(3)为护理研究和教学提供重要信息；它是临床护士为客户提供护理的重要基础。

记录患者及家属的意见和意愿；关于患者健康状况的重要信息；沟通和评估病人。

(4)护理文书是医疗纠纷的证据，是证据倒置。

1.比如某科室危重患者抢救过程中，护士在抢救操作结束后没有及时填写医嘱执行时间(虽然与抢救结果没有因果关系)。

病历封存后，患者家属认为抢救时抢救药品可能不进，增加了问题的复杂性。