肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径7

肝病科中医临床路径（试行）目录肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径（试行）黄疸病（原发性胆汁性肝硬化）中医临床路径（试行）酒精性肝病中医临床路径（试行）肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性乙型肝炎肝纤维化的门诊患者。

一、肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝积病（TCD编码：BNG043）。

西医诊断：第一诊断为肝纤维化（ICD-10编码：K74.001）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751．1—1997；13页。

（2）西医诊断：参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案（试行）》。

肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）临床常见证候：肝胆湿热证肝郁脾虚证肝肾阴虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案（试行）》。

1.诊断明确，第一诊断为肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）。

2.患者适合并愿意接受中医药治疗。

（四）标准治疗时间为≤6个月。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）的患者。

2.符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断标准，且未达到抗病毒治疗标准者（e抗原阳性者，HBVDNA<105copies/ml，ALT<2ULN；e抗原阴性者，HBVDNA<104copies/ml，ALT<2ULN）。

3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。

一、积聚（肝硬化）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD 编码：BNG040）。

西医诊断：第一诊断为肝硬化（ICD-10 编码：）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德。

禄主编，人民卫生出版社，2002 年）（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合（2000 年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病修订的《病毒性肝炎防治方案》学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断。

（2005 年）2．疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化）诊疗方案”。

积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候：湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方。

案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T88-2008）1．诊断明确，第一诊断为积聚（肝硬化）代偿期。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28 天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合积聚（TCD 编码：BNG040）和肝硬化（ICD-10 编码：）的患者。

2．疾病分期属于代偿期（活动性），肝功能（ALT、AST、TB）异常者。

3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）甲胎蛋白（5）腹部超声（6）病原学筛查（乙肝、丙肝等）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。

《慢加急性肝衰竭》中医临床诊疗指南制订编制说明2015年2月起首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心承担了《慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南》制订及临床应用性评价的工作。

通过2年多的工作，目前已形成《慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南》专家指导组审核稿，有待专家指导组进一步审核、公开征求意见并进一步送审。

现就《慢加急性肝衰竭中医林临床诊疗指南》专家指导组审核稿形成过程做一详细说明，整个工作过程分四个阶段：第一阶段：课题启动阶段本标准由首都医科大学附属北京地坛医院王宪波主任牵头，由湖南中医药大学第一附属医院、首都医科大学附属北京佑安医院、上海中医药大学附属曙光医院、中国人民解放军第302医院、广西中医药大学第一附属医院、湖北省中医院、广东省中医院、深圳市中医院、南京市第二医院、上海市公共卫生临床中心、福建医科大学孟超肝胆医院、成都中医药大学附属医院、深圳市第三人民医院共14家单位组成《慢加急性肝衰竭》指南制订项目组。

其中首都医科大学附属北京地坛医院王宪波教授任项目组组长，湖南中医药大学第一附属医院孙克伟教授任项目组副组长，并成立秘书组负责各单位的联络工作以及项目组织工作，文献及指南起草组组负责文献收集及评价及指南起草工作。

《慢加急性肝衰竭指南》项目组组成第二阶段：文献检索、评价及初稿形成以“慢加急性肝衰竭”“肝衰竭”“慢性重型肝炎”“重型肝炎”“急黄”“瘟黄”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”“辨证论治”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI），中文科技期刊数据库（维普），万方全文数据库，中国秀优博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从2000年1月到2015年10月；英文以“acute-on-chronic liver failure”，“ACLF”“traditional chinesese medicine”，“herbal-medicine”，“medicine-chinese”，“integrative medicine”，“chinese medicine-enema”等作为关键词，检索MEDLINE，COCHRANE图书馆，Clinical Trial，美国国立指南库（The National Guideline Clearinghouse, NGC）等，检索年限从2000年1月到2015年10月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。

!()*+,!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０７．００６慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南中国中西医结合学会，中华中医药学会，中华医学会通信作者：王宪波，ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３５９３－５７４１）摘要：慢加急性肝衰竭（ＡＣＬＦ）是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起的以黄疸急性加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现的临床症候群，短期内出现多脏器功能衰竭及高病死率是其主要特征。

慢加急性肝衰竭中医学属于“急黄”“瘟黄”“肝瘟”等范畴，目前临床上尚缺乏特效的内科治疗手段。

本指南以解决“中西医临床关键问题”为导向，工作组参考ＰＩＣＯ（Ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ、Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ、Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ、Ｏｕｔｃｏｍｅｓ）原则构建ＡＣＬＦ相关临床问题，遵循循证医学原则，在对近１０年ＡＣＬＦ中西医结合疗效临床证据进行系统梳理和客观评价的基础上，参考最新发表的国际、国内相关诊疗指南、专家共识等，并广泛征求多学科专家的意见，最终形成本指南，旨在为临床医师诊断和治疗ＡＣＬＦ提供指导和参考意见，进一步提高我国ＡＣＬＦ诊治水平。

关键词：慢加急性肝功能衰竭；中西医结合疗法；诊疗准则ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｉｎａＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＸｉａｎｂｏ，ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３５９３－５７４１）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ（ＡＣＬＦ）ｉｓａｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｔｈｅｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｓｕｃｈａｓａｃｕｔｅｄｅｅｐｅｎｉｎｇｏｆｊａｕｎｄｉｃｅａｎｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｄｕｅｔｏｖａｒｉｏｕｓｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｆａｉｌｕｒｅａｎｄｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｗｉｔｈｉｎａｓｈｏｒｔｐｅｒｉｏｄｏｆｔｉｍｅ．ＩｎｔｅｒｍｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＣＬＦｂｅｌｏｎｇｓｔｏｔｈｅｃａｔｅｇｏｒｉｅｓｏｆ“ａｃｕｔｅｊａｕｎｄｉｃｅ”，“ｓｃｏｕｒｇｅｊａｕｎｄｉｃｅ”，ａｎｄ“ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ”，ａｎｄｎｏｗｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆｓｐｅｃｉｆｉｃｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈ ｏｄｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｗｉｔｈｔｈｅｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎｏｆ“ｋｅｙｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅ”ｉｎｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ｔｈｅｗｏｒｋｉｎｇｇｒｏｕｐｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＡＣＬＦｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆＰａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ，Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ，ａｎｄＯｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｆｏｌｌｏｗｅｄｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｔｈｒｏｕｇｈｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅ ｖｉｅｗａｎｄｏｂｊｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＡＣＬＦｉｎｔｈｅｐａｓｔ１０ｙｅａｒｓ，ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｗｅｒｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｗｉｔｈｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏｔｈｅｌａｔｅｓｔｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔ ｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎＣｈｉｎａａｎｄｇｌｏｂａｌｌｙａｎｄｔｈｅｃｏｍｍｅｎｔｓｆｒｏｍｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｅｘｐｅｒｔｓ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｐｒｏ ｖｉｄｅｇｕｉｄａｎｃｅａｎｄｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＣＬＦａｍｏｎｇｃｌｉｎｉｃｉａｎｓａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｅｖｅｌｏｆＡＣＬＦｉｎＣｈｉｎａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ａｃｕｔｅ－Ｏｎ－ＣｈｒｏｎｉｃＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ；ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＣｈｉｎｅｓｅＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅＴｈｅｒａｐｙ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ１　范围本指南适用于慢加急性肝衰竭（ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＡＣＬＦ）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等，供各级医疗机构的肝病科、传染科、消化科、急诊科、中医消化科、中医感染病科等相关科室医护人员的使用。

慢性病毒性肝炎临床路径一、慢性病毒性肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性病毒性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南符合慢性病毒性肝炎诊断标准:1.肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。

2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。

根据肝功能损伤程度临床分为：⑴轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻度异常。

⑵中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

⑶重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。

ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。

如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。

高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。

2. 药物治疗(抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。

（四）标准住院日为14－21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811慢性病毒性肝炎疾病编码。

肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。

（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。

（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。

（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。

2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。

诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。

（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。

（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。

（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。

（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。

目录非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径....................................349 慢性乙型肝炎中医临床路径.............................................352 积聚（肝硬化）中医临床路径.............................................355 急性病毒性肝炎中医临床路径..........................................360 时行感冒（甲型 H 1N1 流感）中医临床路径..............................367 手足口病（普通型）中医临床路径.......................................370 流行性出血热（轻型）中医临床路径 (373)非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径一、非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10 编码:K76.001）。

（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 2006 年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局…十一五‟重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”。

非酒精性脂肪性肝炎临床常见证候：肝郁脾虚，痰湿阻滞证痰阻血瘀，湿郁化热证湿郁血瘀，肝阴不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局…十一五‟重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤84 天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10 编码:K76.001）。

2．患者空腹血糖≤7.0mmol/L，甘油三酯≤5.0mmol/L。

肝厥（肝性脑病）中医临床路径（试行版）一、肝厥（肝性脑病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝厥（TCD编码：BNG100）。

西医诊断：第一诊断为肝性脑病（ICD-10编码：K72.903）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。

（2）西医诊断标准：《内科学》第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2011年）。

2.证候诊断参照国家中医重点专科肝厥（肝性脑病）协作组制定的“肝厥（肝性脑病）中医诊疗方案”。

肝厥（肝性脑病）临床常见证候：痰浊内蕴，气滞血瘀证浊气上逆，内扰神明证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科肝厥（肝性脑病）协作组制定的“肝厥（肝性脑病）中医诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为肝厥（肝性脑病）。

2.患者适合并愿意接受中医药治疗。

（四）标准住院日≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝厥（Ⅱ期及以下肝性脑病）的患者。

2.患者出现意识改变、智能检测及诱发电位三项之一异常或三项均异常者，肝功能TBIL＜5倍正常值上限、凝血功能PTA＞50%，NH3＜3倍正常值上限，可进入本路径。

3.肝功能TBIL≥5倍正常值上限，凝血功能PTA≤50%，NH3≥3倍正常值上限之一者，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）肝功能；（2）血氨；（3）凝血功能；（4）智能测试：定向、数字连接试验（NCT）或数字符号测验（SDT）；（5）基础病检查。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择电解质、血气分析、内毒素、血常规、尿常规、便常规+潜血、肾功能、血糖、心电图、脑电图、病毒病原学及病毒复制拷贝数检查、诱发电位[躯体感觉诱发电位（SEP）]检测、头颅CT或MRI、脑脊液检查等。

肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肝衰竭的住院患者。

一、肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝瘟（TCD编码：BNW220）。

西医诊断: 第一诊断为慢性肝衰竭（ICD-10编码：K72.101）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。

（2）西医诊断标准：参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》。

2.证候诊断参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。

湿热蕴毒证瘀热蕴毒证阳虚瘀毒证阴虚瘀毒证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。

1.诊断明确，第一诊断为肝瘟（慢性肝衰竭）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日≤28天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝瘟（慢性肝衰竭）。

2.在肝硬化基础上，肝功能进行性减退、出现症状急性加重或出现新的并发症，可以进入本路径。

3.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神病等影响疗效评价者，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察观察并记录身目黄染、口干苦、乏力、食欲不振、腹胀、腹水、神志、行为、出血等症状或体征及其变化情况，注意舌像、脉象的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、凝血项、血糖、血清电解质；（3）血清甲胎蛋白（AFP）；（4）血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关检测；（5）心电图、腹部B超、胸片。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血清内毒素定量、细菌培养、血氨、甲状腺功能、自身抗体、CT或MRI等。

肝衰竭中医证候归纳及演变规律研究沈南兰;郭丽颖;时海艳;雷金艳【摘要】目的归纳慢性、慢加亚急性肝衰竭患者中医证候特点及演变规律,为慢性、慢加亚急性肝衰竭患者的辨证施治提供科学依据.方法观察病毒性肝炎,乙型,慢性、慢加亚急性肝衰竭患者68例,对其症状体征进行聚类分析,归纳中医证候特点及演变规律.结果慢性、慢加亚急性肝衰竭治疗前的主要证型为湿热蕴结、热毒炽盛、肝郁脾虚、脾胃积热及肝脾血瘀证,随着病情的发展,“湿”证、“热”证渐退,本虚突显,主要证型演变为肝肾阴虚、气血瘀阻及肝郁脾虚证.结论慢性、慢加亚急性肝衰竭是一个逐步进展的过程,具有一定的中医证候特点和演变规律.【期刊名称】《中国中医急症》【年(卷),期】2014(023)008【总页数】3页(P1434-1435,1446)【关键词】肝衰竭;中医证候;演变规律【作者】沈南兰;郭丽颖;时海艳;雷金艳【作者单位】天津市第二人民医院,天津300192;天津市第二人民医院,天津300192;天津市第二人民医院,天津300192;天津市第二人民医院,天津300192【正文语种】中文【中图分类】R575.3慢性、慢加亚急性肝衰竭（或称慢性重型肝炎）是在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的肝组织大块坏死或亚大块坏死。

临床证候复杂，变证、兼夹证繁多，治疗效果欠佳。

目前治疗已有单纯西医转变为中西医结合治疗为主，国家“十一五”科技重大专项项目“中西医结合治疗慢性重型肝炎的优化方案研究”中通过采用中西医结合治疗不仅有效降低慢性重型肝炎的病死率，且能改善患者整体状态。

但目前对于慢性、慢加亚急性肝衰竭的中医辨证分型仍未统一，笔者通过对住院患者的临床观察，采集、整理中医四诊资料，聚类分析中医证候特点及演变规律，有望为本病中医辨证分型提供可靠的临床资料。

现报告如下。

1.1 病例选择西医诊断标准［1］参照2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》。

肝瘟（乙肝相关肝衰竭前期）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》拟定。

（1）以身目、小便色黄，且短期内迅速加深，重度乏力，纳差为特征。

（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等。

（3）有疫毒感染者。

2.西医诊断：参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合制订的《病毒性肝炎防治方案》, 及2012年中华医学会感染病学会、肝病学会联合制定的《肝衰竭诊治指南》拟订。

有明确的乙肝病毒（HBV）感染证据，如HBV血清检测表面抗原（HBsAg）阳性、核心抗体（抗HBc）阳性，e抗原（HBeAg）可阳性或阴性；乙肝病毒核酸（HBVDNA）检测阳性，并符合如下条件者：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸升高，总胆红素（TBil）≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每日上升≥17μmol/L；（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）40%~50%，或国际标准化比值（INR）1.5~1.6。

（二）证候诊断疫毒炽盛证：身、目、小便色黄、迅速加深，腹胀腹痛，口渴，心烦不宁，失眠多梦，大便干结，舌质红绛苔黄，脉数。

湿热内蕴证：身、目、小便色黄，腹胀脘痞，倦怠乏力，口苦、心烦喜呕、默默不欲饮食、大便多干结或黏滞不畅。

舌质红、苔黄腻、脉弦滑数。

二、治疗方案（一）辨证论治1.疫毒炽盛证治法：清热泄火、凉血解毒。

（1）推荐方药：犀角地黄汤合茵陈蒿汤加减。

水牛角、黄连、升麻、炒栀子、茵陈、生大黄、赤芍、蒲公英、金钱草、甘草。

或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）饮食疗法：宜食甘凉，忌食辛辣、温燥动火之食物。

宜清热养阴，润肠通便之品，如：绿豆、冬瓜、木耳、香蕉、西瓜等。

2.湿热内蕴证治则：清热利湿、通腑解毒。

推荐方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

肝瘟（慢性乙型肝炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》（GB/T16751.1-1997）和《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。

本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分，内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。

病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。

本病病程多久，缠绵难愈。

常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显肿大。

肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。

部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。

2.西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。

有乙型肝炎或HBSAg阳性史超过6个月,现HBSAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。

慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg>HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清A1.T持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清A1.T持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

（二）证候诊断：1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脱闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得暧气稍舒，胸闷，腹胀,情志易激惹，暧气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃院胀满，乳房胀痛或结块，暧气，□淡乏味，便澹，舌质淡红,苔薄白或薄黄。