上消化道出血紧急内镜检查和止血
[适应证]
急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。
[禁忌证]
1. 严重心、肺功能不全；
2. 疑有消化道急性穿孔；
3. 不能耐受内镜检查或不能配合者。
[术前准备]
术前半小时给予山莨菪碱10ml肌肉注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。
[操作方法及程序]
先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。
1.局部喷洒药物止血 溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1：10 000肾上腺素。
2.硬化剂注射止血 主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。
3.高频电凝止血 适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。
4.激光光凝止血 主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。
5.氩气血浆凝固止血 APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。
上消化道出血的内科治疗体会
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和(或)黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20％以上，常伴有急性周围循环衰竭。它是临床常见的急症之一，若抢救不及时可危及生命。
1 病因
上消化道出血的病因很多，常见者为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张及胃癌。此外尚有某些少见原因。归纳如下：
1.1 食管疾病
(一)食管炎症反流性食管炎、食管憩室炎等疾病，患者常有胸骨后疼痛、反酸，出血量较少。
(二)食管癌主要表现为进行性吞咽困难等食管梗阻症状，可有少量出血。
(三)贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征) 由于剧烈于呕或呕吐，使腹内压急骤增加，胃内压力过大，致使胃底贲门交界处黏膜和黏膜下层撕裂出现呕血。
1.2 门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂
(一)肝硬化各种原因引起的肝硬化门静脉高压所致的食管、胃底静脉曲张破裂，出血量大，病情凶险，不易止血，预后较差。
(二)门静脉阻塞门静脉血栓形成、门静脉炎、腹腔内肿块压迫门静脉等。
(三)肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。
2 临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变性质、部位、失血量和出血速度，也与患者的年龄和心肾功能等有关。
2.1 呕血、黑便与便血
呕血、黑便与便血是消化道出血的特征性临床表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但如出血量少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下部位如出血量大、速度快，也可出现呕血。呕血多呈棕褐色咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白所致。若出血量大、速度快，血液未与胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。
上消化道大出血后均有黑便，系血红蛋白中的铁经肠内细菌作用形成硫化铁所致。如果上消化道出血量大、速度快，肠蠕动强，血液在肠内停留时间短，可有紫红或鲜红色血便，酷似下消化道出血。
・１４２６・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２ Ｍａｙ，２１（１３）
３．２清创和封闭式负压吸引对创面修复的治疗作用 创面 修复的第一步是清创，为的是培养一个良好的软组织环境，第 二步才是组织重建。通过全面清创，慢性伤口可转化为急性 伤口，从生理上提供了受区与移植皮片或皮瓣愈合的基础。 应用负压吸引治疗前应尽量清除创面感染坏死的组织，因为
坏死组织或受损组织将减慢创面愈合及肉芽组织的生长速 度。但有时尽管进行了初步清创，伤口的清洁和治疗仍不充 分，局部组织的营养状况不能迅速提高，这是由于创面会不停 的产生肉眼不可见的组织渗出、脱落细胞、坏死组织，这些物 质积少成多，局部细菌再次繁殖，产生新的坏死物。每次清创 间隙，这些不利的因素都会对清洁的创面重新进行破坏，因此 理论上清创需要持续进行，不断去除坏死组织。这显然是不 切实际的，反而会人为的扩大创面，得不偿失。持续的负压吸 引可以弥补两次清创之间的治疗空白期，及时将创面上的细 菌、有害代谢产物、失活组织引流出，促使创面保持在相对清 洁的环境中，减少坏死组织产生的影响。研究证实局部的负 压吸引可以扩张毛细血管，加强内皮细胞间的连接，促进血管
增生，改善微循环，增加局部血流 。同时封闭式负压引流 能明显增强慢性创面修复细胞的活性，促进新鲜肉芽组织生 长 ～，为植皮或皮瓣转移手术创造良好时机。因此，有效清 创在创面修复中起着重要的作用，而负压吸引对清创术起了 重要的补充作用。封闭式负压吸引结合间断清创能减少创面 污染，促进肉芽组织生长，促进创面的愈合，创面一旦封闭后 无需作特殊处理，避免了传统治疗每天换药给患者带来的痛 苦，同时也减轻ｒ医务人员的工作负担，减少＿ｒ医疗费用。
［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 周、旺平．应用负压治疗伤【Ｊ的临床实践及进展［Ｊ／ＣＤ］．中华 损伤与修复杂志：电子版，２００９，４（１）：１６—１８ ［２］ 田鹏，周弧平．创面负压吸引治疗的益处（Ｉ）［Ｊ／ＣＤ］．中华损 伤与修复杂志：电子版，２００７，２（１）：６３—６４ ［３］ 田鹏，周亚平．创面负压吸引治疗的益处（ＩＩ）［Ｊ／ＣＤ］．中华损 伤与修复杂志：电子版，２００７，２（２）：１２８—１２９ ［４］ 李靖，陈绍宗，李学拥，等．封闭负压引流技术对创面微循环超 微结构影响的实验研究［Ｊ］中国美容整形外科杂志，２００６，１７ （１）：７５—７７ ［５］ 汤苏阳，李春伶，罗晓英，等负压引流对人慢性创面愈合过程中 细胞增生活性的影响［Ｊ］．中国临床康复，２００５，９（２）：１４６—１４．７ ［６］ 汤苏阳，陈绍宗，胡昭华，等．封闭式负压引流技术对大鼠创面 愈合过程中ＶＥＧＦ和ＢＣＬ一２的影响［Ｊ］．中国美容医学， ２００３，１２（２）：１３４—１３５ ［收稿日期］２０１１—０７—０５
消化道出血内镜治疗要注意哪些事
小王大学毕业，进入一家房产销售公司，天天忙的昏天黑地，很多时候还要陪客户去应酬，长时间作息不规律，大量的应酬饮酒，让小王感觉身体愈发疲惫，心情总是很烦躁，有天早上，他突然猛烈发生咳嗽，然后出现呕吐，小王竟然发现他的呕吐物中夹带着鲜红色的血液，小王以为是嗓子咳血了，喝了点水，就没有太在意，继续工作了，然后他的身体越来越不舒服，头也混混沉沉，在上厕所发现自己的粪便中也出现暗红色的血液，小王赶紧到医院检查，医生询问过他的情况，又对小王进行了相关检查，判定他可能是患了消化道出血，具体出血部位还需要进一步的进行检查确认，医生告诉小王，他的情况需要住院接受治疗，可能要进行内镜治疗。
1.什么是消化道出血内镜治疗
在消化道出血的治疗中，内镜治疗是其中的一个治疗方式，是对于消化道出血的患者进行急诊检查的，在内镜下可以采取多种方式治疗出血部位，内镜治疗可以快速的止血，同时有效降低手术过程中的死亡率。治疗最常用的方法主要是机械缝合，金属夹止血，氩离子凝固术，高频电热凝，药物注射术以及药物喷洒止血等技术。首先喷洒止血技术，它比较适合用在由于粘膜糜烂渗血和肿瘤破裂出血造成的消化道出血，例如胃和十二指肠由于溃疡或者是急性胃粘膜病变，胃肠道粘膜糜烂伴随着出血的情况，可以通过在内镜下喷洒相关的药物进行止血，这样的方法操作简单，主要喷洒的药剂有几种，分别有冰盐水去甲肾上素溶液和浓度百分之五的碱式碳酸亚铁溶液5毫升与100毫升的生理盐水，凝血酶溶液。然后药物注射止血这样的方法比较适合消化道内部小范围的静脉漏血，小动脉喷血，主要用到浓度为0.01%的肾上腺素，生理盐水，二氧硬化醇和单纯的生理盐水在出血灶周围，分点进行注射，总量在十毫升左右，达到收缩血管和压迫止血的目的。氩离子凝固术它是一种非接触性的热消融方法主要是通过离子化的氩气将电能传递到组织表面，让组织表面在高温的状态下凝固收缩，干燥后的人体组织表面就会失去导电性，氩离子会自动流向出血部位，就可以对出血部位止血。高频电凝止血是用热探头，对出血的部位进行接触，产生大量的热能，让该组织蛋白发生凝固，血管收缩，然后止血，但是有时候这种方式会灼伤皮肤，造成再次出血。止血夹止血是针对活动性出血最常用的方法，主要适用在较大血管的活动性出血等，该手术有损伤小，止血速度快、并发症少、疗效确切等优点。
