育龄妇女信息登记表

计划生育情况登记表

登记时间： x 年 x 月 x 日

姓 名 x 性别 x 出生年月 x 政治面貌 x

工作单位 xx 职 务 x

配偶姓名 x 性别 x 出生年月 x 政治面貌 x

工作单位 xx 结婚年月 x 职 务 x

生 育

或

收 养

子 女

情 况 子女姓名 性别 孩次 出生年月 性质 照顾生

育原因 批准机关及

证件号码 计划内 计划外

违反计划

生育政策

处理情况 基本事实 处理情况 处理时间 处分机关

党纪

政纪

经济

需要向组

织说明的

问 题

单位负责人（签字） 计生部门审查人（签字）

（单位公章） （计生部门章）

年 月 日 年 月 日

注：此表由个人如实填写，存入本人档案。

1 生育服务证登记表

证号： 发证日期： 年 月 日

男方基本情况 女方基本情况

姓 名 出生年月 姓 名 出生年月

身份证号 身份证号

婚姻状况 初婚□

再婚□ 联系电话 婚姻状况 初婚□

再婚□ 联系电话

工作单位 工作单位

户 籍 地 户 籍 地

现居住地 现居住地

结婚登记时 间 家庭住址 行政区划(填写到村级):

详址(小区/楼栋/门牌号):

承 诺

我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。

男方签名： 女方签名：

代办人签名： 代办人联系电话：

代办人身份证号：

年 月 日

村(居)委会初审意见

提示：申请人向村（居）委会提出申请的填写此栏，通过其它途径提出申请的不填写此栏。 初审意见：

（公章）

经办人：

年 月 日

受理申请乡镇（街道）计生机构审核意见

审核意见：

（公章）

经办人：

年 月 日 2

育龄妇女死亡登记表

明溪县 乡（镇）

编

号

育龄妇女

姓 名

年

龄

丈 夫

姓 名

家庭住址

育龄妇女死因

死前就诊单位

死亡日期

死亡地点

末次月 经

避孕措施

是否孕产妇

是否

漏报 医院 途中 家中

注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。

（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。

调查单位 调查人 填表日期 年 月 日

育龄妇女信息卡

妇女编号：

户籍地 现居住地

妇 妇

夫 夫

妇女姓名 出生日期 民族 文化程度

政治面貌 户口性质 职业 是否独生

省份证号 户口转换日期

工作单位

丈夫姓名 出生日期 民族 文化程度

政治面貌 户口性质 职业 是否独生

省份证号 户口转换日期

工作单位

丈夫婚

姻状况 育妇婚姻

状 况 育妇婚姻

日 期 育妇婚

变日期

领光荣证日期 安排二孩

原 因 安排再

生原因

领流动证日期 零服务证

日 期 安排二孩日 期 安排再生日期

健康状况 何地迁入 迁入日期

迁入原因 注销类型 注销日期 备注

五期教育

教育类型 青春期 新婚期 孕产期 育儿期 更年期

教育日期

教育地点

4 4 1 2 1 1 0 2 婚嫁与统计： 建卡日期： 社会抚养缴交情况

征收原因 政策外生育日期 应交金额 次数 本次缴交金额 经办人 交款

日期 决定书编号 收据号码

孕产动态

孕产日期 怀孕政策属性 怀孕原因 孕产结果 手术地点 变化日期 变化原因

避孕动态

手术日期 避孕节育措施 手术医院 避孕终止日 期 未避孕原因 变化日期 变化原因

子女状况

现有

孩次 统计孩次 姓名 性别 出生日期 政策内外 健康状况 血缘关系 政策

外类

型 变化

日期 变化

原因 出生或收养证号