反应性关节炎误诊1例
1 病例资料
患者，男，26岁，因“阑尾切除术后9天，右膝关节肿痛伴发热3天”入院。查体：右膝关节肿胀，皮温增高，活动受限，浮髌试验（＋），髌骨上方触及5 cm×4
cm包块。膝关节穿刺抽出淡黄色含絮状物的关节液。血常规：WBC 11.16×109/L，NEUT 72.6％。X线检查右膝关节骨性结构无异常。B超示：右膝关节积液。诊断：化脓性关节炎浆液渗出期。于入院当天行右膝关节腔灌洗，术中清除关节腔积液约450 ml，留置冲洗管与引流管各1条。术后静脉应用氨氯西林、左氧氟沙星抗感染治疗，每日应用氨曲南溶液持续冲洗右膝关节腔。术后3天内患者感疼痛减轻，但体温未降至正常，每日午后体温升至38 ℃，伴有夜间盗汗。血沉82
mm/h，细菌培养示：无细菌生长。3天后右膝关节再次肿胀，疼痛加重。关节液结核PCR阳性，未查到抗酸杆菌。结核菌素试验（PPD）阳性。综合以上表现，诊断为右膝关节结核。停止关节灌洗，缝合切口。给予链霉素0.5 g肌内注射，1天2次，利福平胶囊0.45 g口服，每天1次，异烟肼片0.3 g口服，1天1次，乙胺丁醇0.75 g口服，1天1次抗结核治疗，为防止混合性感染，同时继续应用氨氯西林、左氧氟沙星治疗。1周后以上症状毫无缓解，且出现龟头多发水疱及两眼结膜充血、流泪等急性结膜炎症状。在继续抗结核、抗感染治疗的同时，取滑膜活检结果为：非特异性滑膜炎。HLA－B27阳性，ANA阴性，血清C3正常。排除右膝关节结核，最后诊断：反应性关节炎。停用以上药物，给予消炎痛25 mg口服，1天3次，并应用激素治疗3天后右膝关节疼痛肿胀逐渐消退，体温恢复正常。1周后眼炎及龟头水疱消失。出院后1个月复查，右膝关节无肿胀，浮髌试验（－），关节活动正常。继续追踪半年无复发。
2 讨论
反应性关节炎是指身体其他部位感染后并发的急性、无菌性、非化脓性关节炎。主要发生于20~40岁的青壮年。发生反应性关节炎前1~2周，患者有肠炎、尿道炎或上呼吸道炎等前驱感染。受累关节以下肢为主，膝关节和踝关节易于受累，受累关节一般为非对称性或游走性。另外，常出现关节外症状如尿道炎、膀胱炎、眼炎等。实验室检查：血沉加快、白细胞计数升高。HLA－B27阳性率约占50%~80％。ANA阴性，血清C3下降、正常或升高。滑液检查外观清或浑浊，白细胞计数升高可达（20~50）×109/L，以多核细胞为主。滑膜活检为非特异性滑膜炎。X线检查无骨质侵蚀和滑膜炎改变。凡于1~2周前有腹泻或排尿困难等触发因素而发生的急性、无菌性、炎症性、非对称性的负重大关节炎，并伴发肌
反应性关节炎
反应性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实，目前认为，反应性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为经典反应性关节炎中的经典。该病多发生于18～40岁青年男性，国外发病率在0.06%～1%，国内尚无相关的流行病学数据报道。也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。
病因
反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数均高于正常人群。引起反应性关节炎的常见病原微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。这些微生物大多数为革兰染色阴性，具有粘附黏膜表面侵入宿主细胞的特性。研究发现，许多反应性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，及志贺杆菌的抗原成分。而衣原体热休克蛋白（HSP）、耶尔森菌热休克蛋白-60及其多肽片段均可诱导反应性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的抗原成分的诱导而导致发病。与此同时，近期大量研究证明乙型溶血性链球菌感染与反应性关节炎的发病也密切相关，乙型溶血性链球菌感染是反应性关节炎的另一个常见原因。Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/关节痛，但不符合修订的Jones风湿热诊断标准者诊断为链球菌感染后反应性关节炎（PSReA）。
反应性关节炎
反应性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实，目前认为，反应性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为经典反应性关节炎中的经典。该病多发生于18～40岁青年男性，国外发病率在0.06%～1%，国内尚无相关的流行病学数据报道。也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。
病因
反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数均高于正常人群。引起反应性关节炎的常见病原微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。这些微生物大多数为革兰染色阴性，具有粘附黏膜表面侵入宿主细胞的特性。研究发现，许多反应性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，及志贺杆菌的抗原成分。而衣原体热休克蛋白（HSP）、耶尔森菌热休克蛋白-60及其多肽片段均可诱导反应性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的抗原成分的诱导而导致发病。与此同时，近期大量研究证明乙型溶血性链球菌感染与反应性关节炎的发病也密切相关，乙型溶血性链球菌感染是反应性关节炎的另一个常见原因。Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/关节痛，但不符合修订的Jones风湿热诊断标准者诊断为链球菌感染后反应性关节炎（PSReA）。
骨性关节炎的发病机制与炎症反应的关系
骨性关节炎是一种以关节软骨退化、骨质增生、骨质硬化、关节囊纤维化等为主要特征的退行性关节病，其发生机制与炎症反应密切相关。
1.病因因素
骨性关节炎的发生与多种因素相关，包括年龄、性别、遗传、骨质疏松、关节外伤、肥胖、局部过度负荷、代谢异常等。其中，局部过度负荷和代谢异常是造成关节滑膜炎症反应的重要因素。
2.滑膜炎的发生
关节滑膜是关节组织中最外层的部分，它包裹在关节腔内，能够产生滑液，在关节运动时起润滑作用。在骨性关节炎的早期，滑膜细胞开始集聚在一起，形成了一小块细胞聚集区，这个细胞聚集区被形容为滑膜炎刺。随着疾病的进展，滑膜炎刺会逐渐扩大，并渗入关节软骨的下方，这会对软骨、骨质和滑膜造成进一步损伤。而滑膜炎刺的形成是由炎症反应引起的。
3.炎症反应
关节滑膜炎症反应是骨性关节炎发生的关键环节之一，滑膜受到刺激后会产生炎症介质，如肿瘤坏死因子、可溶性介质等，这些介质刺激其中的炎症细胞，从而形成更多的炎症介质，比如白细胞介素、前列腺素等。这些炎症介质会进一步刺激滑膜细胞的活性，从而导致更多的炎症反应。
4.骨性关节炎的发展
在骨性关节炎的晚期，滑膜炎症反应的程度会逐渐减弱，但关节软骨的退化和骨质增生会继续进行，这是因为滑膜炎症反应所产生的炎症介质会导致软骨细胞死亡和骨质增生。另外，骨性关节炎的发生也可能会导致关节周围的肌肉无力、关节的稳定性降低等问题，这会对关节疼痛和炎症反应的恢复产生影响。
总之，骨性关节炎的发生机制与滑膜炎症反应密切相关，滑膜炎刺的形成和发展是通过炎症反应调节的。因此，控制炎症反应有可能成为预防和治疗骨性关节炎的关键手段之一。在治疗骨性关节炎的过程中，需要采用针对滑膜炎症反应和软骨退化、骨质增生等因素的综合治疗方案，才能达到最佳的治疗效果。
