医院感染管理相关制度
1、医院感染病例报告管理制度
2、医院感染控制信息反馈制度
3、医院感染知识培训制度
4、医院感染监测管理制度
5、医院感染报告制度
6、突发医院感染事件处理应急预案
7、多重耐药菌的感染管理制度
8、一次性使用无菌医疗用品管理制度
9、医院消毒药械的管理
10、医务人员职业安全防护制度
11、医务人员职业暴露后报告及处理制度
12、洗手制度
13、重点部门的医院感染管理
（1）门诊、急诊的医院感染管理制度
（2）换药室、治疗室的医院感染管理制度
（3）监护室医院感染管理制度
（4）肠道门诊医院感染管理制度
（5）发热门诊医院感染管理制度
（6）病区的医院感染管理制度
（7）手术室（含介入手术室）医院感染管理制度 （8）层流手术室医院感染管理制度
（9）重症监护病房（ICU）医院感染管理制度
（10）高危新生儿医院感染管理制度
（11）产房医院感染管理制度
（12）消毒供应室医院感染管理制度
（13）内镜室医院感染管理制度
（14）口腔科医院感染管理制度
（15）检验科医院感染管理制度
（16）病理科医院感染管理制度
（17）针灸室医院感染管理制度
（18）洗衣房医院感染管理制度
（19）导管室医院感染管理制度
（20）干细胞中心医院感染管理制度
（21）静脉药物配置室医院感染管理制度
14、预防医院内肺炎及呼吸机相关肺炎的SOP
15、预防和控制血管内导管相关感染SOP
16、预防尿路感染SOP
17、预防手术部位感染SOP
医院感染病例报告管理制度
一、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页写医院感染名称，同时准确、完整 、清晰地填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送医院感染管理科。
二、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。
一、医院感染科工作制度
1、医院感染科在院长或业务院长直接领导下开展工作。
2、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等关于规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实行。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决关于医院感染管理方面重大事项，遇有紧急问题及时召开。
5、加强业务知识和当代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
6、负责拟定院感工作筹划，提交主管院长审批后，组织实行；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
7、每月一次做好全院出院病例回顾性调查，记录汇总全院感染率、漏报率。
8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核成果与科室质量挂钩。
10、每月不定期进一步科室理解状况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决、及时解决。
11、严格按照《中华人民共和国传染病法》规定做好传染病管理，督促科室做好传染病疫情报告工作。
12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析因素，积极提出控制办法，并向主管院长请示报告。
13、有目、有筹划地开展高危人群、高危因素目的性检测，达到有效控制医院感染目。
14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品禁止进入医院。
15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物应用、消毒隔离等方面提出指引性意见。
16、每年有筹划地完毕医院感染管理知识培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
17、监督、管理医疗废物解决、焚烧，按照国家规定对的解决医疗废物。
二、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
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保定成宝医院
医院感染管理十七项核心制度
2018年9月
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. 目录
一、医院感染管理组织建设及责任制度………………………………1
二、医院感染培训制度…………………………………………………3
三、医院感染病例监测制度……………………………………………4
四、医院感染病例的报告与控制制度…………………………………5
五、抗菌药物临床合理应用管理制度…………………………………7
六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度………8
七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度……………………………9
八、消毒隔离制度………………………………………………………11
九、消毒药械管理制度…………………………………………………13
十、一次性使用无菌医疗用品管理制度………………………………14
十一、手卫生管理制度…………………………………………………16
十二、无菌技术操作规范………………………………………………17
十三、生物安全管理制度………………………………………………18
十四、医疗废物管理制度………………………………………………19
十五、医务人员职业卫生防护制度……………………………………21
十六、医院感染质量控制考评制度……………………………………23
十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度…………………………25
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. 一、医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
1 一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
