国家免疫规划疫苗预防接种完成证明
经查验，兹有 同学（性别 ,出生日期 年 月 日 ）已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种：
疫苗名称 剂次 接种日期 疫苗名称 剂次 接种日期
乙肝疫苗
（HepB） 1
A群流脑
（MenA） 1
2 2
3
A+C流脑疫苗
（MenAC） 1
卡介苗（BCG） 2
脊灰疫苗（OPV） 1
乙脑疫苗
（JEV） 1
2 2
3 3
4 4
百白破疫苗
（DTP） 1
甲肝疫苗
(HepA) 1
2 2
3
4
白破疫苗（DT）
含麻疹疫苗
（MCV）
1
2
3
﹡含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：MR:麻风疫苗，MM:麻腮疫苗，MMR:麻腮风疫苗，MV:麻疹疫苗。
预防接种单位（盖章）
年 月 日
疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期112231211223314213241＿＿＿2＿＿＿3＿＿＿甲肝疫苗（HepA）乙肝疫苗（HepB）卡介苗（BCG）脊灰疫苗（OPV）百白破疫苗（DTP）＿＿年＿＿月＿＿日国家免疫规划疫苗预防接种完成证明 经检查，兹有＿＿＿同学（性别＿＿，出生日期＿＿年＿＿月＿＿日）已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种：
*含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：MR：麻风疫苗，MM：麻腮疫苗，MMR：麻腮风疫苗，MV：麻疹疫苗。预防接种单位（盖章）＿＿＿百破疫苗（DT）含麻疹类疫苗（MCV）*A群流脑疫苗（MenA）A+C群流脑疫苗（MenAC）乙脑疫苗（JEV）
疫 苗接 种 对 象月
（年）龄接种
剂次接 种 部 位接种途径接种剂量/剂次预防疾病禁 忌 症不良反应及注意事项备 注
乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射CHO苗10μg/1ml乙型肝炎发热、急性或慢性严重疾
病患者、对疫苗成分过敏
者少数可出现局部疼痛红肿
、中低度发热，可自行缓
解，必要时可对症处理。出生后24小时内接种第
1剂次，第1、2剂次间
隔≥28天
卡介苗出生时1上臂三角肌中
部略下处皮内注射0.1ml结核性脑膜炎、
粟粒性肺结核患结核病、急性传染病、
肾炎、心脏病、湿疹或其
它皮肤病及免疫缺陷者接种后2周局部出现红肿
浸润，8-12周后形成小溃
疡，随后结痂，为正常反
应，如局部淋巴结肿大形
成脓疱应及时诊治。
脊髓灰质炎
灭活疫苗2月龄1大腿前外侧中
部、上臂三角
肌肌内注射0.5ml
脊髓灰质炎
减毒活疫苗3、4月龄、4周岁3口服2滴（0.1ml）
3、4、5月龄，
18－24月龄
白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml白喉、破伤风
麻风疫苗8月龄1上臂外侧三角
肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻疹、风疹
麻腮风疫苗18－24月龄1上臂外侧三角
肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻疹、腮腺炎、
风疹
乙脑减毒活
疫苗8月龄,2周岁2上臂外侧三角
肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙型脑炎发热、急性传染病、心、
肾、肝疾病患者、有过敏
史或癫痫史及免疫缺陷者出现一过性发热、一般2
天内自行缓解，必要时可
对症处理
A群流脑疫苗6－18月龄2上臂外侧三角
肌附着处皮下注射30μg/0.5mlA群流行性脑脊
髓膜炎第1、2剂次间隔3个月第1、2剂次，第2、3剂
次间隔均≥28天
第1、2剂次，第2、3剂
次间隔均≥28天发热、急性传染病患者、
免疫缺陷者、 服苗前、
后半小时内不要喂热开水
或母乳
发热及急性传染病（包括
恢复期）患者暂缓注射，
有癫痫、神经系统疾病、
惊厥史及有过敏史者
发热、患严重疾病、急慢
性感染、免疫缺陷者对
新霉素过敏者
发热、急性传染病、脑部
疾病、肾脏病、心脏病及
国家免疫规划疫苗预防接种查验证明
一、基本信息
姓 名：_________ 性 别：_____________ 出生日期：__________________
家长姓名：_________ 联系方式：_____________ 居 委 会：__________________
户籍地址：____________________________________
现 住 址：____________________________________
托幼机构（学校）名称：____________________________________
二、接种情况 疫苗名称 剂次 接种日期 疫苗名称 剂次 接种日期
三、查验结果
口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种
口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：____________________________________
________________________________________________________________________
口该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗：____________________________________
口拒绝接种，有以下疫苗未接种:
________________________________
预防接种单位(盖章)：
乙肝疫苗（HepB） 1
含麻疹类疫苗（MCV） 1
2 2
3 3
卡介苗（BCG）
A群流脑疫苗（MenA） 1
脊灰疫苗（OPV） 1 2
2 A+C群流脑疫苗（MenAC） 1
3 2
4 乙脑疫苗（JEV） 1
百白破疫苗（DTP） 1 2
2 3
3 4
4 甲肝疫苗（HepA） 1
白破疫苗(DT) 2 ___________________________
