家庭医生签约服务的实践与思考

第３０卷第２期　２０１７年４月　当代临床医刊　・３０３５・　

Ｖ０１．３０　Ｎ０．２　Ａｐｒ．２０１７　

关于对家庭医生签约服务的思考　

李　宏　

（南京雨花台区板桥社区卫生服务中心，江苏南京２１００３９）　

［摘要］目前我国老龄化步伐逐渐加快，社区卫生服务改革作为一项惠及老年人的系统工作，已经被作为民生工程的重　点。虽然近年来我国医疗服务改革突飞猛进，但看病难、看病责的问题仍然存在。家庭医生签约服务作为深化医药卫生体制　改革的重要举措，越来越引起社会上的关注。本文就我市家庭医生签约服务制度的重要现实意义和使用价值进行了思考。　［关键词］社区医疗卫生服务；家庭医生；签约；思考　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—９５５９．２０１７．０２．１０４　文章编号：２０９５－－－９５５９（２０１７）ｏ２—－３０３５－－－０２　

家庭医生是具备家庭医生条件的全科医生通过　

签约的方式，与签约家庭建立起一种长期、稳定的服　

务关系。２０１０年起，北京、上海等市相继推出了“家　庭医生服务”，其目的是为签约家庭的健康进行全程　

的维护。家庭医生签约制度的提出是社区卫生在新　

医改背景下服务模式的创新。随着我国老龄化步伐　

的加快以及社区居民对卫生服务要求的提高，家庭医　

生签约在社区卫生服务工作中的重要性越来越突出。　

与已经建立起完善的家庭医生制度的国家不同，我国　

的家庭医生签约制度目前尚处于探索阶段。为了顺　应我市群众的健康需求，推进家庭医生签约对于提高　

社区居民对社区服务的满意度和认同感具有积极意　

义。本研究就家庭医生签约服务的工作现状、服务内　容、服务方式等进行了探索。　

１家庭医生签约服务与国外的差别　

家庭医生签约制起源于英国，目前，世界上已经有　

２３个国家和地区开启了家庭医生服务制度。家庭医生　

签约制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗　卫生保健服务模式，承担居民健康“守门人”职责。在我　

国家庭医生签约服务起步较晚，首先在上海、北京等地开　

家庭医生签约服务

一、开展家庭医生签约服务主要目的是什么？

答：家庭医生签约服务是通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务。

二、家庭医生签约服务的主要好处是什么？

答：通过约定的方式，使家庭医生成为您家庭的健康守门人，不仅单纯治疗您的疾病，还会主动帮助签约服务对象养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，更是基层医疗卫生机构服务方式的转变，让服务对象主动参与健康互动，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。

三、签约主体是谁？

答：家庭医生团队是签约服务主体，主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。签约服务以双向自愿为原则，签约服务周期为一年。这样主要是保证家庭医生签约服务质量，对居民健康负责。

四、签约后可以享受到的服务内容主要是哪些？

答：家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容。

五、哪些人最需要家庭医生签约服务？

答：老年人、慢性病患者、精神障碍康复期患者、晚期肿瘤维持治疗患者、行动不便者、长期卧床者等，最需要家庭医生签约服务。

六、怎样与家庭医生签约？ 答：辖区居民到乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）接受医疗服务时，或医务人员入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，或您自行到乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务机中心（站）进行签约。在双方充分了解家庭医生签约服务内涵的前提下，由居民自愿选择家庭医生服务团队，签订服务协议，明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务和其他有关事项，签约之后即可拥有您的家庭医生。

服务包分类 适用对象 服务包内容 服务包说明 服务频次

基本服务包 签约所有人群 1.建立电子健康档案 建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容

2.个体化健康指导咨询 通过门诊、电话、微信、APP等接受健康咨询服务并提供健康指导 按需服务

3.健康教育服务 通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等

4.健康知识推送服务 采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息 4条/年

5.签约门诊预约服务 为签约居民提供家庭医生预约门诊服务。 按需服务 6.分级诊疗服务 根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务等 按需服务

7.慢性病连续处方服务 为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理 按需服务

8.基于预约的优先就诊 在预约的基础上，签约居民享受优先就诊待遇

9.及时处置医疗救助事宜 及时处置签约服务对象发生的医疗救助事宜

10.指导开展健康自我管理 帮助签约对象开展健康自我管理

11.差别化医保报职工基本医疗保险参保人员到签约责任医生所在基层医 销政策 疗机构就诊，普通门诊费用报销比例在原来基础上提高3个百分点，城乡居民基本医疗保险参保人员到签约责任医生所在基层医疗机构就诊发生的普通门诊和特殊病门诊费用报销比例在原来基础上提高3个百分点。

口腔专科签约 在签约间期内可以享受一次口腔检查及口腔护理，并定期提供个性化健康管理服务。

中医适宜技术 任选一种中医适宜技术项目（针灸、推拿、理疗、火罐等），在签约间期内免费享受两次服务，并赠送健康四件套一份。

骨密度检测

儿童服务包 签约常住0-6岁儿1.建卡发证 建立健全专项（电子）健康档案，建立《母子健康手册》，发放儿童保健册、预防接种证等 童

2.新生儿家庭访视 新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；高危儿增加1次访视服务 1次/年或相应增加

论著·管理实践CHINESECOMMUNITYDOCTORS

中国社区医师2017年第33卷第11期通州区梨园社区卫生服务中心自2011年开始在辖区开展家庭医生签约服务宣传，实施家庭医生签约服务。2016年根据北京市通州区政府《通州区推进村级卫生计生服务全覆盖工作实施方案》，梨园社区卫生服务中心重新修订了家庭医生签约服务方案，将村级卫生计生干部和乡村医生纳入家庭医生签约服务团队，共同开展社区卫生服务工作，实现以村为单位的社区卫生服务全覆盖，优先覆盖老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人、严重精神障碍患者、结核病患者等重点人群。本文对该中心开展家庭医生签约服务的实践情况进行总结，并深入探索符合该社区特点的服务模式，以期进一步完善和优化家庭医生签约服务模式，更好地完成辖区居民的健康管理。资料与方法北京市通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心(梨园卫生院)始建于1973年，是北京市通州区卫计委下属的事业单位，下设10个社区卫生服务站。现有职工160人，男36人，女124人，平均年龄32岁；其中，专业技术人员28人，高级职称7人、中级职称39人、初级职称86人。梨园社区卫生服务中心承担着通州区梨园镇社区卫生服务工作，共26个村委会和24个居委会，常住人口14.7万人，户籍人口5.4万人，其中老年人口1.38万人，辖区而积24.87平方公里，协助区卫计委和镇政府管理联系辖区内的26名乡村医生和53名村级卫生计生干部。家庭医生签约服务模式的实践：①制定家庭医生签约服务方案：以全科服务团队主动服务为原则，明确工作目标、服务模式、工作内容、岗位职责与分工、团队绩效考核内容并全员培训。②组建全科服务团队：以中心和下属社区卫生服务站为基础，成立家庭医生签约服务团队，其中核心人员为全科医生并担任队长，医护防三类人员为骨干，乡村医生、卫生计生干部及其他专业人员承担团队工作的支持和后勤保障任务。③营造家庭医生签约服务的良好氛围：制作全科服务团队联系卡、家庭医生签约服务宣传折页，同时还可利用各社区电子屏或展示栏宣传家庭医生签约服务内容等。④搭建新型家庭医生签约服务工作平台：通过中心、下设社区卫生服务站、卫生计生服务站和村卫生室的服务平台为辖区居民近距离地提供卫生计生服务，逐步形成有特色的新型家庭医生签约服务模式。⑤全科服务团队的工作方式和内容：全科服务团队工作时间为3+1+1，即3d开展日常全科门诊、临床护理工作，1d开展社区卫生服务及慢性病管理工作，1d开展公共卫生服务。结果签约居民慢性病规范化管理情况改善：2016年高血压和2型糖尿病患者的开展新型家庭医生签约服务的实践与思考