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附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修；储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。
2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正；煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等。
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆；进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。
检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164.1-2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011.08
有限空间作业检查记录
工程名称：施工单位：日期：年月日
备注:本表依据《受限空间许可管理实施细则》编制。
施工单位负责人签字：。
非常规作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监督、申请人、作业人、属地监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
动火作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：
1.表格上部的作业监护、申请人、作业人、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写;在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
受限空间作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
管线打开（盲板抽堵）许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写;在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
高处作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
吊装作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1. 表格上部的作业监护、申请人、吊装指挥及证号、起重机械操作人员及证号、司索人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写，在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2. 此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
临时用电许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
说明：1. 第一联施工单位用电时留存备查；第二联属地单位监护时留存。
动土作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
断路作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
备注：1.表格上部的作业监护、申请人、作业人员、作业监督由作业申请人统一填写，必须是打印或正楷书写；在表格上标明需签字处必须是本人签字。
2.此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
射线作业许可证
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
动火作业安全检查表
受限空间作业安全检查表
管线打开（盲板抽堵）作业安全检查表
临时用电作业安全检查表
高处作业安全检查表
动土作业安全检查表
吊装作业安全检查表
断路作业安全检查表
附录B-19
射线作业安全检查表
安全技术交底记录
年（格式采用单位全称
作业许可授权委托书
本人因与作业地点车程超过一百二十公里，不能到作业现场办理编号为_______________________________的作业许可审批相关手续，特委托全权办理，对被委托人在办理上述作业许可所实施的有关事项,我均予以认可，授权不授责。
委托期限: 年月日时至年月日时。
委托人（签字）：
被委托人（签字）：
年月日注：正文由委托人填写，标明需签字处必须是委托人和被委托人亲笔签字。
工作前安全分析表
年（格式采用单位全称
作业监督（监护）变更确认单
气体检测表
许可证编号：年（格式采用单位全称-年-编号形式）
作业许可升级管理批准书
按照【作业许可管理办法】规定，自______年____月____日___时___分至______年____月____日___时___分，____________(二级)__________（三级）___________（站队）施工项目涉及的________________________________(作业许可名称)实行升级管理，升级后由负责现场监督管理□作业审批□
（请在□打√或×，此表格中不涉及的，用斜划线“/”划除。
）
二级单位负责人（签字）：
日期：年月日。
