2型糖尿病的临床用药原则1
糖尿病的临床用药原则
一、糖尿病的定义
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损
害，功能不全和衰竭。
二、糖尿病的新诊断标准
1997年美国糖尿病协会（ADA）提出修改糖尿病的诊断标准如（现已编入教课书第五版）。
1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。
空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常
≥6.0-7.0mmol/L 空腹血糖过高
>7.0为糖尿病（需另一天证实）
（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）
2、糖耐量减低（IGT）
餐后2小时血浆葡萄糖<7.8 正常
≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低
>11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实)
3、糖尿病
症状＋随机血糖≥11.1mmol/L
空腹血糖≥7.0mmol/L
餐后2小时血糖≥11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间
三、2型糖尿病的病因和机制
2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏
有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B
功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。
四、胰岛素的使用原则
(一)基本概念
最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。
1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前
2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌5—10倍是分泌高峰。
3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。
4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。
2型糖尿病的三大特点：
1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。
2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。
3、峰值降低
应用胰岛素基本原则：
补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜
间、三餐餐前血糖。
补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。
(二)根据血糖的指标决定降糖方法
1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。
2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。
3、空腹血糖＞ 9mmol/L,＜ 16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类) 磺酰脲类降糖药有2种
①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭
（如优降糖）。
②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）
4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。
（三）胰岛素分类
1、作用时间分类（牢记）
①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。
②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。
③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。
2、来源分类
动物：牛或猪胰腺中提取。
生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。
（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点
1、作用时间
生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。
外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。
2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。
内生胰岛素肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度20%
外源胰岛素周围静脉血浓度100% 肝门静脉血浓度20%
3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的
调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证
（六）胰岛素的治疗方法
胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。
简便——皮下注射，较少肌肉注射。
紧急——快速胰岛素静脉输注。
正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维持基础水平。
注意问题
2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧
失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。
2、2型糖尿病使用胰岛素的目的
①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。
②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前
用胰岛素。
③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。
3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日；2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。
4、目前出现分子胰岛素，诺和悦，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。
鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。
5、具体方法R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）
①一天四次疗法：早R 中R 晚R+睡前N（中效）
②一天三次疗法：早R 中R 晚30R或50R
早50R 中R 晚30R
③一天两次疗法：早50R 午口服药晚30R
2/3量 1/3量
④一天一次疗法：白天用口服降糖药睡前用N
