上海中医药大学中医内科学 腹 痛

中医执业医师《中医内科学》必考内容——腹痛中医执业医师《中医内科学》必考内容——腹痛细目一：概述一、腹痛的概念及源流1.腹痛的概念腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。

2.腹痛的源流《内经》最早提出腹痛的病名，并认为腹痛由寒、热邪气客于胃肠引起。

《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。

舌黄未下者，下之黄自去”。

《诸病源候论》始将腹痛独立辨证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，此里之有病。

”“由腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。

金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”。

清代王清任指出对瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤；瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗。

二、腹痛与脏腑经络的关系腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。

三、腹痛与西医病名的关系腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等疾病。

细目二：病因病机一、腹痛发生的常见内因与外因内因：饮食不节、情志失调、素体阳虚。

外因：外感时邪。

二、腹痛病机寒热虚实的内涵腹痛寒热虚实病机：寒邪凝滞，阳气不运；湿热内结，气机阻滞；食滞中焦，升降失司；肝气横逆，气滞血瘀为实。

中阳不足，气血亏虚，内失温养，不荣则痛为虚。

三、腹痛的基本病机及其转化基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”；或脏腑经脉失养，不荣而痛。

病理性质不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂。

病理演变：急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。

1）寒邪内阻证：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻－温里散寒、理气止痛－良附丸合正气天香散加减
高良姜香附子各9g干姜、紫苏、乌药、陈皮
2）湿热壅滞证：湿热内结，气机壅滞、腑气不通－通腑泄热，行气导滞－大承气汤加减大黄12厚朴24枳实12芒硝6
3）饮食积滞证：食滞内停，运化失司，胃肠不和－消食导滞，理气止痛－枳实导滞丸
大黄、枳实、神曲、黄芪、黄连、泽泻、白术、茯苓
4）肝郁气滞证：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司－疏肝解郁，理气止痛－柴胡疏肝散
柴胡陈皮各6g 香附川芎枳壳芍药各5g 炙甘草3g
5）瘀血内停证：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通－活血化瘀，和络止通－少腹逐瘀汤
当归川芎赤芍桃仁红花川牛膝蒲黄五灵脂元胡索
6）中虚脏寒证：中阳不振，气血不足，失于温养－温中补虚、缓急止痛－小建中汤
芍药酒炒18桂枝9炙甘草6生姜9大枣4枚饴糖30。

中医内科学教案讲授课程：中医内科学授课专业：中西医结合临床本科授课年级：授课教师：病历一：一患者三年来有胃痛史，经常服用某老中医中药而缓解。

某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散”一支，痛稍缓解，旋即疼痛，下午二时疼痛加剧，请老医生出诊，诊后认为是“胃肠积火、腑气不通（患者二天未大便）”，用调胃承气汤加味，一剂药后疼痛加剧。

其家人请老医生复诊，答曰：需二、三剂才能见效，不用焦急。

当夜十一时，病人汗出淋漓，腹痛翻滚，急往某医院外科急诊，诊为“弥漫性腹膜炎、中毒性休克”。

经剖腹见：胃内容物、药液漏入腹腔，穿孔处在十二指肠球部。

经抢救转危为安，40天后痊愈出院。

2、腹痛与胃痛及其它内科病症中出现的腹痛症状相鉴别。

（1）腹痛与胃痛：部位、兼症、联系（2）腹痛与痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。

（3）腹痛与霍乱：吐泻交作。

（4）腹痛与积聚：腹中包块。

（5）腹痛与鼓胀：外形胀大，脉络显露。

四、腹痛的辨证及治疗要点。

1、辨证要点：（1）辨腹痛性质：①辨虚实②辨寒热③辨气滞④辨血瘀⑤辨伤食痛（2）辨腹痛部位（大腹、脐腹、胁腹、少腹、小腹）2、治疗要点（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。

如何理解“通”法：《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。

但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。

若必以下泄为通，则妄矣。

”（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。

（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。

（4）久痛入络：加辛温活血剂。

五、分证论治讲授方法：结合临床讲解。

讲授内容：（1）寒邪内阻主症：腹痛急迫、剧烈、拘急,得温痛减，遇寒更甚。

兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长。

舌苔白腻。

脉沉紧。

治法：温里散寒，理气止痛。

方药：良附丸合正气天香散。

高良姜、干姜：温中散寒；乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。

第十三单元至第十六单元合并讲解第十三单元腹痛1.腹痛的概念腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

2.腹痛与脏腑经络的关系腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。

病因病机1.腹痛的常见内因与外因外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。

此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，及腹部术后也可致腹痛。

2.腹痛的基本病机及转化本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，“不荣则痛”。

发病涉及脏腑与经脉较多，有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。

病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

病理性质不外寒、热、虚、实四端。

诊断和类证鉴别1.腹痛的诊断要点（1）凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。

临床可据此进一步辨病。

（2）注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。

如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

（3）根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

2.腹痛与胃痛的鉴别胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。

胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

辨证论治1.腹痛的寒热虚实辨证要点腹痛之证首辨腹痛之缓急，次辨腹痛性质，再辨腹痛部位。

突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有发热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状者，属急性腹痛，多因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致；起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。

腹痛腹痛腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

腹部分大腹、小腹和少腹。

脐以上为大腹，属脾胃，为足太阴、足阳明经脉所主；脐以下为小腹，属肾、大小肠、膀胱、胞宫，为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主；小腹两侧为少腹，属肝、胆，为足厥阴、足少阳经脉所过。

要点一概述《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。

”并提出腹痛由寒热之邪所致。

《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等。

李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。

王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血。

”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。

腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于现代医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。

凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。

要点二病因病机（一）腹痛的病因1.外感时邪风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛暑热或寒邪不解，郁而化热→湿热壅滞，气机阻滞，腑气不通→不通则痛2.饮食不节暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生→损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利过食生冷→寒湿内停，损伤脾胃3.情志失调情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→气血郁滞肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅→不通则痛4.阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈（二）腹痛的基本病机及转化腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

中医内科学——腹痛一、概念腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

二、病因病机1.外感时邪2.饮食不节3.情志失调4.阳气素虚三、诊断要点1.病史：起病多缓慢，其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。

2.症状和体征：凡是以胃烷以下，耻毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。

3.理化检查：腹部Ⅹ光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。

4.其他：排除外科、妇科腹痛，及其他内科病证中出现的腹痛症状。

四、鉴别诊断1.胃病相关性：腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，需鉴别。

如两症同时出现时，须辨明主症与兼次症。

不同点：胃痛部位在心下胃脘之处，伴有恶心、暖气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，伴有便秘、泄泻等肠病症状。

2.与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状，如：痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点；腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现，当然有些腹部病证常以腹痛为初起见症，应特别注意。

3.与外科、妇科腹痛相鉴别五、辨证要点1.辨腹痛性质2.辨腹痛部位大腹疼痛——脾胃；大小肠受病脐腹疼痛——虫积；胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病；腹疼痛——膀胱病变。

六、治疗原则以通为顺，以降为和。

治疗腹痛以“通”为法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。

用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛应以温中补虚，益气养血为主。

另外，“久病入络”，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血制剂，尤为必要。

七、分证论治1.寒邪内阻主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温病减，避寒尤甚。

可兼见恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。