病历管理制度

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。

〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。

〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。

篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

病历管理制度一、总则为了规范医院的病历管理工作，确保病案信息的准确性、完整性和安全性，保护患者的隐私权，提高医疗质量和效率，特制定本病历管理制度。

二、管理规定（一）病历的编写与管理1.严格按照国家和地方有关规定和标准，对每位患者建立完整的病历档案。

病历档案包括病历首页、病程记录、检验检查结果、治疗方案等相关信息。

2.医务人员在填写病历时必须如实记录患者的临床表现、诊断和治疗情况，不得删除、篡改病历内容。

对于病历中的错字、涂改，应及时更正并注明更正的日期和说明。

3.每一份病历必须由主治医生或经授权的医务人员签名并注明签署日期，且签名应清晰可辨。

对于多科联合治疗的病历，各科医生均应签署并注明职称、科室。

4.病历的纸质备份应按时归档，并采取安全保密措施，禁止未经授权的人员查阅、复制和转移病历。

5.病历的电子备份应存储在安全、可靠、隔离的系统中，建立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历。

（二）病历的查询和使用1.严格按照患者的合法、合规授权进行病历查询和使用，未经患者同意，禁止查阅和使用患者的病历。

2.医务人员在查询和使用病历时应确保操作规范、合法、安全，不得泄露、篡改、滥用患者的病历信息。

3.病历查询和使用记录应存档并定期进行审查，对于违规操作者，将依法依规进行处理。

（三）病历的保存和归档1.病历的纸质原件应按照统一的编号、分类进行归档，建立完善的病历档案管理制度。

2.病历的纸质原件应保存至少15年，对于特殊情况（如未成年人的病历），可根据法律法规的规定，延长保存期限。

3.病历的电子备份应进行定期备份并存储在不同的位置，确保数据的安全和可靠性。

4.病历档案的借阅应符合相关规定，借阅者需提供合法、合规的借阅申请，并承诺保密病历内容，借阅时间一般不超过30天。

5.借阅人员应对所借阅的病历负责，严禁私自复印、摄影或泄露病历内容。

三、安全检查（一）定期组织对病历管理工作的检查和评估，发现问题及时整改并制定相应的改进措施。

病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。

范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。

3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。

4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。

患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。

5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。

6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。

7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。

8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。

病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。

三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。

2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。

3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。

四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。

2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。

3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。

五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。

2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。

3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。

六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。

3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。

七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。

2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。

八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。

2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。

3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。

病历规范管理制度病历是医疗机构对患者疾病发生、发展、诊疗过程的系统记录，是医疗活动的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医疗质量评估等的重要依据。

为了加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历规范管理制度。

一、病历书写规范（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）内容要求1、病历首页应按照规定的格式和内容填写，不得漏项。

2、入院记录应在患者入院后 24 小时内完成，包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。

3、病程记录应包括病情变化、诊疗措施、效果评价、上级医师查房意见等，记录时间应具体到分钟。

4、手术记录应在术后 24 小时内完成，包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术步骤、术中情况、术后处理等。

5、出院记录应在患者出院后 24 小时内完成，包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。

（三）签名要求1、病历书写者应在相应的病历记录上签名，并注明书写时间。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

3、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

二、病历保管制度（一）病历保管部门医疗机构应当建立病历保管制度，指定专门部门或者专人负责病历的保管。

（二）病历保管期限1、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。

医院病历管理制度•相关推荐医院病历管理制度在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。

相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。

医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。

上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。

实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

一、病历书写（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。

客观指病历应记录患者客观存在的信息；真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。

（二）病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。

纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

（三）医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

（四）电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经质控办批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。

（五）对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。

（六）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、病历质控（一）临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制，及时向临床医生反馈病历存在缺陷并督促整改，每月科室质控会上通报全科病历自查情况，持续改进，确保在科病历甲级率达到90%以上。

（二）质控办定期抽查全院各科室病历书写质量，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。

三、病历保存（一）纸质版门急诊病历交由患者自行保管，门诊打印病历由信息科负责保存，时间自患者就诊之日起不少于15年。

（二）患者住院期间病历由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。