十月份护理查房
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10月 鼻咽癌护理查房
病因尚未完全清楚，可能与EB病毒，遗传和环境有关。
鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血 流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。
临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。
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病因与发病机制：
种族易感性：黄种人居多 1、遗传因素： 家族聚集性 2、病毒因素： EB病毒 3、环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍
主诉 发现左颈部包块8+月，确诊鼻咽癌2-月，
拟化疗
病例汇报
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• 现病史
患者8+月前于无意扪及左侧颈部一枚约2.0×2.0CM包块
，质硬，固定，无发热、寒战，无胸骨疼痛，无淋巴结肿
大，无盗汗、消瘦等不适，当时未予处理。后包块呈进行
性增大，2+月前约为3.0×3.0CM，固定。于水矿总医院确
诊为鼻咽癌，现为进一步诊治由门诊收入我科。病来精神
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症状
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1、回吸性涕血 ：早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中 带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝， 时有时无。晚期出血较多可有鼻血。
2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感 ：鼻咽癌发生在鼻咽侧 壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧 性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣 或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。
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己需要的目的 四、部分自理缺陷 1. 做好病人日常生活护理。 2. 随时清除患者口、鼻分泌物、呕吐物，保持舒适及呼吸道通畅；患者
大小便后及时给予清洁肛周及会阴，减少局部刺激。
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护理措施
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鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血 流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。
临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。
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病因与发病机制：
种族易感性：黄种人居多 1、遗传因素： 家族聚集性 2、病毒因素： EB病毒 3、环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍
主诉 发现左颈部包块8+月，确诊鼻咽癌2-月，
拟化疗
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• 现病史
患者8+月前于无意扪及左侧颈部一枚约2.0×2.0CM包块
，质硬，固定，无发热、寒战，无胸骨疼痛，无淋巴结肿
大，无盗汗、消瘦等不适，当时未予处理。后包块呈进行
性增大，2+月前约为3.0×3.0CM，固定。于水矿总医院确
诊为鼻咽癌，现为进一步诊治由门诊收入我科。病来精神
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1、回吸性涕血 ：早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中 带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝， 时有时无。晚期出血较多可有鼻血。
2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感 ：鼻咽癌发生在鼻咽侧 壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧 性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣 或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。
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己需要的目的 四、部分自理缺陷 1. 做好病人日常生活护理。 2. 随时清除患者口、鼻分泌物、呕吐物，保持舒适及呼吸道通畅；患者
大小便后及时给予清洁肛周及会阴，减少局部刺激。
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护理措施
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2012届10月份护理查房
目标：患者呼吸平稳，氧饱和度维持正常水平，无缺氧紫绀发生 措施：1、遵医嘱正确给予吸氧
2、协助患者取半卧位 3、遵医嘱应用化痰药及雾化吸入 4、严密观察患者氧饱和度数值的变化 5、遵医嘱按时应用抗生素，促进肺部炎症消除 评价：10.16患者呼吸21-22次/分，SPO290%-94% 10.19患者呼吸20-21次/分，SPO294%-98% 10.22患者停氧状态下呼吸平稳，SPO296%-99%，予 停监护 10.26患者呼吸平稳，无特殊不适主诉。
10月18日 生化：白蛋白20.4g/L,K3.07,BNP2849, 10月21日 白蛋白28.8 ，K5.7 10月24日 白细胞16×10~9/L 血红蛋白100g/L 10月25日 酮体（—）K5.96 NA 125 GLU 15.5
mmol/L CL95 NA131mmol/L K5.12mmol/L 10月22日CT：两肺炎症，支扩，心包积液
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10.14心理状态：焦虑 与担心预后有关
目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。 措施：1、热情接待、妥善安置。
2、宣教。 3、讲解相关知识，鼓励配合治疗 4、加强沟通。 评价: 10.18 患者情绪稳定，积极配合治疗。 10.22 患者情绪稳定，积极配合治疗。 10.26 患者情绪稳定，积极配合治疗。
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10.13皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床营养 状况差有关
目标：患者皮肤完整 措施：1、详细观察和记录，建立翻身卡，应用翻身床
2、对braden评分进行动态评估 3、班班交接，仔细观察，及时汇报医生，遵医嘱用药， 并观察疗效。 4、保持床单位清洁干燥 5、予患者日常生活护理，保持局部皮肤清洁干燥 评价：10.14患者全身散在皮疹，伴散在的小水泡，遵医嘱用 药，骶尾部皮肤菲薄。 10.17患者全身散在淤青好转，水泡吸收，皮疹较前消退 。 10.22患者皮疹消退，皮肤完整，骶尾部皮肤菲薄。 10.25患者皮肤完整，肛周潮红，应用氧化锌软膏外涂。
2、协助患者取半卧位 3、遵医嘱应用化痰药及雾化吸入 4、严密观察患者氧饱和度数值的变化 5、遵医嘱按时应用抗生素，促进肺部炎症消除 评价：10.16患者呼吸21-22次/分，SPO290%-94% 10.19患者呼吸20-21次/分，SPO294%-98% 10.22患者停氧状态下呼吸平稳，SPO296%-99%，予 停监护 10.26患者呼吸平稳，无特殊不适主诉。
10月18日 生化：白蛋白20.4g/L,K3.07,BNP2849, 10月21日 白蛋白28.8 ，K5.7 10月24日 白细胞16×10~9/L 血红蛋白100g/L 10月25日 酮体（—）K5.96 NA 125 GLU 15.5
mmol/L CL95 NA131mmol/L K5.12mmol/L 10月22日CT：两肺炎症，支扩，心包积液
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10.14心理状态：焦虑 与担心预后有关
目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。 措施：1、热情接待、妥善安置。
2、宣教。 3、讲解相关知识，鼓励配合治疗 4、加强沟通。 评价: 10.18 患者情绪稳定，积极配合治疗。 10.22 患者情绪稳定，积极配合治疗。 10.26 患者情绪稳定，积极配合治疗。
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10.13皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床营养 状况差有关
目标：患者皮肤完整 措施：1、详细观察和记录，建立翻身卡，应用翻身床
2、对braden评分进行动态评估 3、班班交接，仔细观察，及时汇报医生，遵医嘱用药， 并观察疗效。 4、保持床单位清洁干燥 5、予患者日常生活护理，保持局部皮肤清洁干燥 评价：10.14患者全身散在皮疹，伴散在的小水泡，遵医嘱用 药，骶尾部皮肤菲薄。 10.17患者全身散在淤青好转，水泡吸收，皮疹较前消退 。 10.22患者皮疹消退，皮肤完整，骶尾部皮肤菲薄。 10.25患者皮肤完整，肛周潮红，应用氧化锌软膏外涂。
10月护理查房新
护理查房记录时间：主持人: 地点：记录人：内容：一例脑梗患者的护理查房主持人：大家下午好！今天我们查房是。
主要目的是:1.怎样护理好带入性压疮及其他并发症的发生 2.脑梗伴糖尿病患者的康复训练及糖尿病病人的护理措施，下面先由责任护士汇报病例。
记录人：患者、男、70岁、家庭住址，文化程度：文盲，职业:退休。
患者因左侧肢体活动不灵20余天于10月8日轮椅入院，门诊以“脑梗死恢复期；2型糖尿病糖尿病周围神经病变；高血压病3级极高危”收入我科治疗。
入院体查：T 36.4℃P 85次/分R 20次/分BP 140/90mmHg，神清，精神一般，卧床，注意力、逻辑思维、计算力、智力、记忆力不能检查，左眼失明，口角稍向右歪斜，肢体肌力检查不配合，右上肢无自主活动，右下肢疼痛刺激屈髋屈膝，肌张力不高。
患者骶尾部有一带入性不可分期压疮，局部呈暗红色，压之褪色，中间有一2*2cm皮肤结痂。
治疗上予护脑、改善认知、控制血糖等药物，并配合偏瘫肢体训练、站立训练、气压及膀胱低频等康复治疗，予以预防及压疮的护理、卧气垫床。
10月10日患者咽痛进食差、白天昏睡，夜间睡眠差，予以地米抗炎治疗+低分子肝素抗凝治疗，现患者一般情况可，血糖控制较平稳，餐后血糖一般在6~15mmol/l。
偶有餐后血糖偏低。
咽痛症状较前缓解，情绪低落，白天睡眠偏多，夜间睡眠睡眠较差，睡眠倒错，食欲可。
左眼失明，口角稍向右歪斜，左侧上肢无自主活动，左侧下肢疼痛刺激屈髋屈膝，肌张力不高。
10-11患者骶尾部皮肤结痂处脱落，局部有一2cm的线型皮肤创面，呈淡红色，局部无渗血渗液，予以粘性敷料覆盖。
10-14患者骶尾部线型创面已愈合。
辅助检查：1凝血常规示D-二聚体800ug/L；血常规示N% 76.71%，L%13.32%；电解质示：NA 125mmol/L，血清氯85mmol/L偏低，血清钾5.0mmol/L偏高，提示低钠低氯血症；10-11肺部X线提示：右上肺感染10-13肾功能提示：尿素氮8.59mmol/L，血清胱抑素C2.21mg/L,肾小球滤过率41.64ml/min低于正常既往病史：患者既往有糖尿病史，高血压病史。
10月份护理查房
啊维A胶囊诱导上皮细胞有丝分裂及消银胶囊等 药物综合应用。 • 3、外用抗炎、免疫调节、安抚、止痒药物。 • 4、完善血、尿、粪常规，肝、肾功能、电解质、 C-反应蛋白、免疫球蛋白、血沉、抗链球菌溶血 素O、补体C3、C4、心电图、胸部正位片等相关 检查。必要时请相关科室会诊。
11
• 患者20年前无明显诱因全身出现散在鳞屑性红斑、 丘疹，其上覆盖白色薄膜状鳞屑，可见点状出血 现象，于2015年10月09日以“全身反复出鳞屑性 红斑丘疹伴瘙痒20年，加重15天”为主诉入院，神 志清，精神好，情绪稳定，夜内睡眠好，饮食量 正常，营养中等。大小便正常，10月15日14：00 测生命体征：T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分，
14
• 1观察生命体征 • 2观察皮肤情况 • 3观察用药疗效及副作用 • 4观察心理情况 • 5观察饮食情况 • 6观察大小便 • 7安全防护
15
护理问题
• 1、焦虑-----------与疾病的反复发作病程长有关 • 2、 知识缺乏--------与对疾病的认识知识不足有
关 •
16
护理措施
19
• 4、患者穿着宽松、柔软棉质衣裤，勤沐浴，注意 自身卫生。有瘙痒者外用止痒药膏，避免用手抓 挠。
20
谢谢聆听 敬请指导
21
赠送精美图标
1、字体安装与设置
如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。 1. 在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图
• BP：122/73mmHg.全身弥漫性红斑、丘疹浸润性 减轻，干燥性银白色鳞屑减少，躯干部皮损融合 成片状，边界清楚，周围炎性红晕部分消退。
12
• 总蛋白 59.1↓
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• 患者20年前无明显诱因全身出现散在鳞屑性红斑、 丘疹，其上覆盖白色薄膜状鳞屑，可见点状出血 现象，于2015年10月09日以“全身反复出鳞屑性 红斑丘疹伴瘙痒20年，加重15天”为主诉入院，神 志清，精神好，情绪稳定，夜内睡眠好，饮食量 正常，营养中等。大小便正常，10月15日14：00 测生命体征：T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分，
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• 1观察生命体征 • 2观察皮肤情况 • 3观察用药疗效及副作用 • 4观察心理情况 • 5观察饮食情况 • 6观察大小便 • 7安全防护
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护理问题
• 1、焦虑-----------与疾病的反复发作病程长有关 • 2、 知识缺乏--------与对疾病的认识知识不足有
关 •
16
护理措施
19
• 4、患者穿着宽松、柔软棉质衣裤，勤沐浴，注意 自身卫生。有瘙痒者外用止痒药膏，避免用手抓 挠。
20
谢谢聆听 敬请指导
21
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1、字体安装与设置
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• BP：122/73mmHg.全身弥漫性红斑、丘疹浸润性 减轻，干燥性银白色鳞屑减少，躯干部皮损融合 成片状，边界清楚，周围炎性红晕部分消退。
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• 总蛋白 59.1↓
十月份脑出血护理查房
疾病相关知识
辅助检查 CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后 即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度 区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态， 是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占 位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于 确诊及指导治疗。
疾病相关知识
辅助检查
MRI：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT， 对脑干出血优于CT，病程4～5 w后不能辨认脑 出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑 出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。 MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出 血原因。
护理查房病例
社会心理—— 精神状态 精神良好 对疾病的认识 对“多囊肾”相关知识比较了 解， 对“脑出血”了解不多。 心理状态 良好 家庭关系 家庭和睦 经济状况 有医疗保险，无顾虑。
护理查房病例
辅助检查—— 头颅ct示“左侧基底节区出血” 血生化：bun21.14mmol/l cr664umol/l 医疗诊断—— 1.脑出血 2.多囊肾、慢性肾衰（尿毒症期）
疾病相关知识
病理生理： 1.先天性脑内小动脉发育不全及各种原因对脑动 脉的损伤。 2.血浆脂质沉积到内膜下形成脂肪瘤样变性和管 壁坏死
疾病相关知识
临床表现： 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。 起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表 现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不 清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精 神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急 性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏 减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失 禁等。
护理查房病例
病人一般资料 病人魏春华，女性，45岁，因“突发头痛伴 右侧肢体乏力四小时”诊断为“脑出血”于2008 年10月29日收住ICU病房。
201610护理查房
2016年10月护理查房时间：2016年10月25日地点:医生办公室主持人：向龙萍报告人：张玲内容：多发性脑梗死的护理查房参加人员：全体护士（见签到表）向龙萍护士长：今天我们进行脑梗死的护理查房，讨论一下脑梗死的有关知识及护理，首先请张玲简要汇报病情。
责任护士张玲：病情介绍：患者喻有清男 68岁于2016年10月12日12点15分半因多发性脑梗死在局麻下行气管切开后由手术室平车送入我科。
入科查体T36 ℃、脉搏80次/分、呼吸 26次/分、血压102/67mmHg、 SPO2 97%。
患者目前神志呈昏迷状瞳孔左侧2MM对光反射存在，右眼外伤表现对光反射消失。
右侧肢体存在不自主动作，躁动不安不能配合，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SPONT 模式，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率齐，未及病理性杂音。
腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
病理反射未引出。
既往史：患者平素口吐涎沫。
有高血压病史，最高血压达220/100mmHg，服用络活喜和厄贝沙坦分散片控制血压，血压控制不祥。
1999年有两次脑出血，曾行手术治疗。
2004年有脑出血病史，有多次脑梗死病史，有头部血管瘤病史。
否认糖尿病史，否认心脏病史。
右眼外伤失明，有前列腺手术史，对青霉素过敏。
目前诊断：急性脑梗死继发性癫痫、高血压3级极高危、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭、低钾血症、脑出血后遗症期诊疗计划：1、监测BP、HR、SPO2、管理血压，保证脑灌注；2、呼吸机支持，酌情脱机；3、脱水降颅内压：甘露醇；4、脑保护治疗持续冰枕，降低脑耗氧量；依达拉奉，奥拉西坦；5、镇静、镇痛处理减少躁动不安的危害6、抗感染：头孢替唑；7、抑酸护胃：泮托拉唑；8、管理血压、血糖；9、维持水、电解质及酸碱平衡及对症支持治疗。
护理诊断：1低效性呼吸形态。
2有窒息的危险。
3营养失调。
4便秘。
5皮肤完整性受损。
6躯体移动障碍。
7潜在并发症导管相关性血流感染等护理诊断与护理措施：一、低效呼吸形态与肺通气\肺换气功能障碍有关预期目标:恢复正常呼吸形态。
10月查房解析
2016年10月份心内科教学查房时间：2016年10月25日地点：心内科示教室主持人: 刘蕾蕾主讲人：王玲记录人：庄雯题目：高血压危象的治疗及护理参加人员：内容：刘蕾蕾（护师）：各位老师，各位同学，大家下午好！首先感谢陆护士长在百忙之中参加我科本月的护理查房，大家表示欢迎! 下面我来介绍一下今天的教学查房团队及查房主题：王玲为主查人，张萌进行操作示范，史英梅进行护理计划讲解；这次查房主题是关于高血压危象患者护理病例，查房的形式是按照护理部要求的标准化病人模板进行查房。
希望大家在查房过程中踊跃发言，指出不足之处或提出更好的建议以进一步提高我们的护理查房水平，并通过这次学习能够指导我们更好的进行临床工作，与医生紧密配合，为患者提供更优质的服务。
下面我们请王玲开始今天的护理查房。
王玲（护师）：各位同仁，各位同学，大家下午，感谢大家抽时间参加我的查房，我今天的内容是高血压危象的相关内容，教学目标是1 掌握高血压危象的定义及主要护理方法2 熟悉高血压危象的临床表现3了解高血压危象生活注意事项。
希望大家积极指出和补充不足之处。
接下来我为大家介绍下病史。
患者床号：2 床，姓名：孙强，性别：女，年龄：47岁，住院号：201632911.患者因“反复头晕3年”于2016年9月25日入院，患者于3 年前反复出现头晕，体检血压高于正常，最高血压160/90mmH，g一直未予正规治疗，今晨患者头晕加重，血压：200/120mmHg攵入我科。
既往史:I2 ： 1. 根据医嘱使用降压药物。
平素健康状况良好，否认糖尿病史，冠心病史等药物过敏史，无吸烟饮酒史，自 诉有高血压家族史。
体格检查：T:36.4,P:72 次/分，R:20次/分，BP:200/120mmHg, 神志清楚，一般情况可，呼吸平稳，听力正常，查体合作，双肺呼吸音清， HR:72次/分，律齐，双下肢无浮肿，生理反射存在。
诊断：原发性高血压，高血压3级，高血压危象 。
护理查房(10月份) -
十二、逯心如汇报本次查房的心得体会：通过本次护理查房，使我提高了对整体护理的认识，明白护士的工作并不只局限于在常规的打针输液上，而是对患者有一个完整的了解、观察和认识，通过集体讨论，拓宽了护理人员的思路，大家交流经验，互相学习，我从中收货了糖尿病人的护理，应用脱水剂的注意事项，交接班的内容等知识。来科室挺长时间了，一直去发热门诊，科室有些内容还是没有完全了解，以后多跟大家学习交流，有不懂的地方还得向大家请教，感谢老师们的指导与帮助，感谢大家照顾，更感谢护士长一直操心、照顾、指导。最后，愿科室越来越好。
二、信龙凤汇报VTE高风险的预防措施：1.警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其他醒目位置放置VTE高风险警示标识；2.环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态；3.基础预防：（1）术中和术后适当补液、饮水、避免脱水；（2）、抬高下肢20-30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；（3）、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；（4）规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；（5）早期活动，尽早下床；被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给于踝关节被动运动。主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10-20次，增加膈肌运动，促进血液回流。药物预防：遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
诊断
左额颞顶部硬膜下血肿
参加者
信龙凤、李莉杰、张敏、范文文、王晔、胥志坤、王茹月、庞玲玲、刘明、逯心如、李悦
记录者
张敏
查房内容
一、护士长汇报病人病史：监护3床刘传翠，女73岁，于2020--10--04因“外伤致意识不清1小时”，急症下行“血肿清除术+去颅瓣减压术”术后为求监护治疗，转入ICU病房。现患者昏迷，经口插管呼吸机辅助呼吸,A/C模式，胃肠减压，留置导尿，双侧瞳孔等大等圆直径4mm，对光反射迟钝，格拉斯评分：3分，T:39.4℃ P:113次/分 R：次/分 BP：176/72mmHg 头部敷料覆盖，引流管引流通畅，引流出血性脑脊液，鼻腔可见胃内容物及分泌物。颅脑CT示： 左额颞顶部硬膜下血肿并脑疝，枕骨骨折；血常规示：白细胞16.60×109/L，中性粒细胞4.74×109/L，红细胞3.48×1012/L，血红蛋白106g/L;CK-MB5.926ng/ml；血钠：124.2mmol/L，血氯92.2mmol/L，血CO220.17mmol/L；心电图示：1.频发室性早搏。2.非特异性室内传到阻滞。既往糖尿病病史多年.（具体时间不详）压疮风险评分：10分；跌倒风险评分：20分；非计划性拔管评分：8分；VTE风险评分：5分。
二、信龙凤汇报VTE高风险的预防措施：1.警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其他醒目位置放置VTE高风险警示标识；2.环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态；3.基础预防：（1）术中和术后适当补液、饮水、避免脱水；（2）、抬高下肢20-30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；（3）、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；（4）规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；（5）早期活动，尽早下床；被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给于踝关节被动运动。主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10-20次，增加膈肌运动，促进血液回流。药物预防：遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
诊断
左额颞顶部硬膜下血肿
参加者
信龙凤、李莉杰、张敏、范文文、王晔、胥志坤、王茹月、庞玲玲、刘明、逯心如、李悦
记录者
张敏
查房内容
一、护士长汇报病人病史：监护3床刘传翠，女73岁，于2020--10--04因“外伤致意识不清1小时”，急症下行“血肿清除术+去颅瓣减压术”术后为求监护治疗，转入ICU病房。现患者昏迷，经口插管呼吸机辅助呼吸,A/C模式，胃肠减压，留置导尿，双侧瞳孔等大等圆直径4mm，对光反射迟钝，格拉斯评分：3分，T:39.4℃ P:113次/分 R：次/分 BP：176/72mmHg 头部敷料覆盖，引流管引流通畅，引流出血性脑脊液，鼻腔可见胃内容物及分泌物。颅脑CT示： 左额颞顶部硬膜下血肿并脑疝，枕骨骨折；血常规示：白细胞16.60×109/L，中性粒细胞4.74×109/L，红细胞3.48×1012/L，血红蛋白106g/L;CK-MB5.926ng/ml；血钠：124.2mmol/L，血氯92.2mmol/L，血CO220.17mmol/L；心电图示：1.频发室性早搏。2.非特异性室内传到阻滞。既往糖尿病病史多年.（具体时间不详）压疮风险评分：10分；跌倒风险评分：20分；非计划性拔管评分：8分；VTE风险评分：5分。
十月护理查房
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胸腔闭式引流护理 （1）加强引流管的管理，保持胸腔引流通畅， 保证有效引流观察引流管水柱的波动幅度 为2~6 cm，若水柱波动不明显，可挤压引 流管。避免胸腔产生一过性负压，使水柱 大幅度上升
• （2）勤听双肺呼吸音，评估肺膨胀情况观
察引流瓶内有无气体溢出引流瓶内无菌生 理盐水每日更换，严格无菌操作。水封瓶 液面要低于胸腔出血平面45~65 cm,引流管 下口浸入液面下2~3 cm，皮肤切口处每日 用碘伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖，并注 意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、 搬运过程中用2副止血钳垂直方向夹闭，以 免引流管脱落。
入院诊断及治疗
• • • • • • • • • • •
1.双侧锁骨中段闭合性骨折 2.闭合性胸部损伤 1)右侧肋骨骨折（2、3、4） 2）左侧肋骨骨折（10、11、12） 3）左肺挫裂伤 4）右侧胸腔积液 5）双侧创伤性湿肺 3.左尺桡骨中段闭合性骨折 4.颈椎损伤，颈7右侧椎板骨折 5.轻度贫血 6全身多处软组织损伤
指导患者正确有效功能锻炼，给予气压治 疗每日两次，双下肢按摩
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加强营养给予高蛋白高维生素易消化饮食 给与腹部环形按摩增加肠蠕动，多喝水， 多吃水果蔬菜
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• (1) 对须手术的病人应讲明手术治疗的目的、定义 • •
和重要性，通过成功病例的宣传，打消病人顾虑， 树立战胜疾病的信心，取得病人的配合。 (2)向病人讲述术前的注意事项，以保证术前有稳 定的情绪和良好的睡眠； (3)向病人介绍术后注意事项，以保证术后能主动 配合，如练习深呼吸、床上大小便等。 (4)根据病人的种种顾虑做相应的解释工作，如担 心麻醉意外、医师技术水平等，解除病人的盲目 担忧。
•
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• (1)在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信 • 任和依赖。 • (2)认真帮助病人饮水、进食、排便、翻身 • (3)做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫生工作，定期 • 为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感到舒适。 • • (4)对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理。 • • (5)注意调节饮食，加强营养。 • (6)积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日能够生活自理。
外科10月护理查房
护理查房时间：主讲人: 杨柳参加人员：一．病情介绍：黄开会，男，56岁，已婚，汉族，自由者，四川成都人。
因“左胸部、右手掌外伤后疼痛流血伴胸闷30分钟”于2014年10月16日 0：50入院。
患者于30分钟前剥离刺伤左侧前胸部、右手掌，伤后感左前胸部局部裂开，疼痛难忍，流血不止，右手掌裂开，流血不止，同时身软乏力，胸闷，伤后被送入我院，门诊以“左胸、右手刺伤，血气胸？”收入。
病来无昏迷，无呼吸困难，无腹胀腹痛。
既往体质健康，否认高血压心脏病病史，无肺炎，肝炎、肾炎等病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。
入院查体：T:36.8℃、P:90次/分、R:22次/分、BP:150/90mmHg。
发育正常，营养中等，急性痛苦病容，推入病房。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外形如常，双侧瞳孔等大等圆直径约0.3cm，光反射敏感，视力正常，口唇轻度发绀，颈软，气管居中，胸廓无畸形，左前胸部皮下捻发感，见约4cm 长的三角形裂口，裂口斜向下方，裂口内见断裂的肌肉，骨碎片1块，未扪及骨擦感，左肺呼吸音降低，右肺呼吸音正常，未闻及干、湿鸣音，心界无扩大，心率90次/分，律齐，第一心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，软，无肌紧张反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，右手掌见约5cm长的横形裂口，深约0.5cm，活动性出血。
神经系统检查无阳性发现。
二．辅助检查：胸部CT片提示左侧少量气胸三．入院诊断：1、左胸贯穿伤2、右手掌裂伤3、左侧气胸4、左胸皮下气肿四．诊疗计划：休息，吸氧，完善血生化检查，急诊在局部麻醉下行左胸贯穿伤及右手掌裂伤清创探查术，补液，肌注破伤风抗毒素，活血、改善血供（小牛血清去蛋白30ml静脉滴注），抗感染（奥硝唑100Ml静脉滴注），观察生命体征变化。
于2014.10.16. 1:00在局部麻醉下行左胸部贯穿伤及右手掌裂伤清创探查、缝合术。
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八、治疗
监测血压：3/日。 药物：牛痘疫苗提取物注射液 ivd 1次/日 脑苷肌肽注射液 ivd 1次/日 头孢他啶粉针 ivd 2次/日 胸腺肽肠溶片20mg口服 3次/日
九、护理计划 护理问题及依据 1.意识障碍 与脑出血、脑水肿有关
（1）急性期绝对卧床休息，抬高床头15-20°，以 减轻脑水肿，躁动病人加床栏，必要时使用约束 带。 （2）严密观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化， 观察有无呕吐、头痛等，有异常立即报告医生并 配合医生进行抢救。 （3）保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物。 （4）神志不清患者应给与鼻饲流质。
一、护理病历
病历叙述者：患者家属 记录时间：2014-10-26 主管医生：林美琼 护理病历记录人：梁艳兰 医疗诊断：1.右侧硬膜下血肿并脑疝形成2.蛛网 膜下腔出血3.左侧额骨顶部骨折并矢状缝轻度分 离4. 尿路感染5.肺部感染
二、患者健康状况和问题
转入原因及经过（主观资料） 患者家属诉4月余前不慎从高约1米楼梯处摔 倒（当时家属不在场，具体情况不详），约半 小时后家属才发现，患者当时出现恶心、呕吐， 均为胃内容物，呼之可应但无言语，双侧瞳孔 不等大，左侧瞳孔直径约4.0mm,右侧瞳孔直 5.0mm，对光反射均迟钝。无发热、胃寒，无咳 血、呕血，无四肢抽搐、大小便失禁等。
8.潜在护理不良事件：坠床、烫伤。
（1）床栏要保持完好状态。
（2）对于烦躁不安的患者给予上约束带。 （3）床上擦浴时，水温要适宜。 （4）天气凉时，避免使用热水袋取暖，防止烫伤。
三、现在身体状况
饮食：3餐/日，主食量6两/日，以米糊、糊状、 胶冻状的粘稠食物或营养餐为主，饮水量每日 100ml左右，以白开水为主。 休息：以被动卧位为主。
三、现在身体状况
睡眠：夜间间断入睡1-2小时。 排泄：大便1次/3-4日，黄色软便，小便56次/日。 嗜好：既往有喝酒史。 自理能力：生活完全不能自理，属于重度依赖。
硬膜下血肿并脑疝形成护理查房
康复医学科 梁艳兰 2014-10-29
一、护理病历
一般资料 科别:康复医学科 住院号：557160 床号：15 姓名:陆红宇 性别：男 年龄：48岁 籍贯:百色 婚姻状况:已婚 职业：干部 入院时间：2014-06-13 02:30由急诊平车入住神经 外科，于2014-06-13 03:20在全麻下行开颅血肿清 除术+去骨瓣减压术+颅内压监测传感器置入术。经 治疗病情稳定于2014-10-21 17:20转入我科行康复 治疗。主诉：因外伤致意识障碍1小时余。
（2）心理护理：患者截瘫后，生活自理能力丧失，心理表现为消极、焦虑、
恐惧，应主动关心患者，给予心理上的支持。 （3）康复护理：与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病人家属正确 体位摆放及主动、被动运动模式的重要性，指导患者家属学会康复锻炼的 技巧，并辅以理疗、按摩、针灸、推拿，促进肢体功能早日康复。 （4）安全护理：偏瘫的病人要防止跌倒/坠床，床边要有护栏，厕所要装扶 手，确保安全。
2.营养失调-低于机体需要量 与长期摄入不足有关
（1）指导患者进高蛋白、高维生素、高热量的清淡饮食， 宜少量多餐。
（2）轻度吞咽障碍者给予流质饮食，进食宜慢。
（3）严重吞咽障碍者通过胃管注食。
（4）不能进食者通过静脉营养补充氨基酸和白蛋白等。
3.生活自理缺陷 与意识障碍、偏瘫有关
（1）生活护理：协助患者做好口腔护理、皮肤护理、床上擦浴及洗头等。 保持会阴部清洁，保持大便通畅。如有便秘，应给予缓泻剂。
四、既往身体状况
既往史：有高血压病史。
家族史：否认有糖尿病病史，否认有传染性疾病
及遗传性疾病史。
五、身体评估
意识清醒，失语，能自主睁眼，双侧瞳孔不等 大，左侧瞳孔直径3.5mm,右侧瞳孔直径4.0mm， 对光反射均迟钝，四肢肌力为1级，肌张力稍高， 查体不配合。T36.2℃，P76次/ 分，R20次/分 Bp130/80mmHg。
六、辅助检查
头颅CT提示:
1.右侧硬膜下血肿并脑疝形成 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧额骨顶部骨折并矢状缝轻度分离
尿检查结果：
1.尿常规红细胞24.00/ul,白细胞768.00/ul。
2.尿培养提示铜绿假单胞菌。
七、心理社会状况
神精状况：神志清楚，表情淡漠，失语，查 体不能配合。 心理状况：理平静。好病人的隐私。
（3）做好病人家属康复知识宣教，耐心解答患者家属的疑 问。
6.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、瘫 痪及长期卧床有关
（1）协助患者经常更换体位，定时给予翻身及拍背，翻身 间隔为2个小时，翻身时要保持肢体功能位置，并辅以按 摩、针灸、理疗等，避免加重关节变形及肌肉萎缩。
（2）保持皮肤清洁干燥，保持床单位清洁、平整，必要时 使用气垫床。 （3）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙 处垫软枕，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力，防 止压疮。 （4）给予进高营养的食物。
4. 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关
（1）护士应多关心、体贴、尊重病人。 （2）鼓励病人家属、朋友多与病人交谈，营造一种和谐的 亲情氛围。
（3）鼓励病人及家属一起参与语言康复训练，指导家属协
助诱导和鼓励患者开口说话。
5.知识缺乏 与 缺乏相关疾病治疗、护理及 康复知识有关
（1）主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使 病人及家属有足够的心理准备，主动配合治疗及护理。 （2）以多种形式向患者家属讲解疾病相关知识，注意保护
7.潜在并发症 压疮、蛛网膜下腔再次出血、
消化道出血
（1）保持皮肤清洁，定时翻身。应为病人提供安静、舒适的环境，避 免影响病人的休息。 （2）按医嘱正确服药，积极控制高血压。 （3）注意观察患者有无呕血，便血，尿量减少等。
（4）饮食宜易消化、无刺激性，少量多餐，防止损伤胃粘膜。
（5）按医嘱给予保护胃黏膜的药物。