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MRSA、VRE和多重耐药菌医院感染的控制与预防措施一、认识MRSA、VRE和多重耐药菌（一）、MRSA：是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的缩写。
金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。
因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。
1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 。
万古霉素是一种糖肽类抗菌药物，它和细菌中的另一种分子（细胞壁肽聚糖前体五肽）结合而抑制细菌细胞壁蛋白合成，因此使用万古霉素仍然可以杀死MRSA。
但是滥用万古霉素则会产生别的抗药病菌，最常见的是耐万古霉素肠球菌(VRE)。
（二）、VRE：是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写。
肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以在临床细菌室不必做头孢菌素药敏。
万古霉素属糖肽类抗生素（包括替考拉宁、多糖菌素、杆菌肽等）系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-乳酸盐结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。
但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。
（三）、多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：是指有多重耐药性的病原菌。
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会肠球菌广泛分布在自然界，常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。
近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对β一内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。
在我国，耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococci，VRE)感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一[1，2]，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。
为了进一步规范并优化VRE感染患者的预防和治疗，《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部与《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家，结合多年经验对相关资料进行整理分析，形成了《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》(以下简称《共识》)。
本《共识》依据的循证医学证据等级见表1。
一、相关概念1.肠球菌(enteroeoccus)：肠球菌为革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，一般无芽胞、尢荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。
在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0％～27.5％[3]。
在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。
2.天然耐药(natural resistance)：天然耐药又称固有性耐药，指细菌对某种抗菌药物具有天然的耐药性，通常由染色体基因决定，并会子代相传。
肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。
3.获得性耐药(acquired drug resistance)：获得性耐药指细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力，可由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。
三甲医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施一、VRE感染的预防：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹泻；VRE定植或感染高危险性的患者。
因此，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危患者：1、重症患者(ICU患者)；2、免疫抑制患者(化疗或移植患者)；3、中心静脉导管留置患者；4、延长住院时间、近期使用广谱抗菌素治疗，或接受口服或静脉万古霉素治疗的患者。
二、VRE的报告：1、发现VRE患者首先要报告科主任、护士长，及时隔离患者；2、主管医生36小时内填写“多重耐药菌报告卡”（属医院感染24小时）上报医院感染管理科。
三、VRE感染控制措施：1、在标准预防基础上，采取接触隔离措施。
所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入患者房间时必须严格遵守标准预防原则，采取接触隔离措施。
在床头挂接触隔离标识，提醒医务人员及其家属做好自身防护。
2、对VRE感染的患者，有条件的必须进行单独隔离，隔离条件不足时采取床旁隔离，相同病原体感染者可在同一区域，当感染患者较多时，应当对其他患者采取保护性隔离。
3、每天必须进行环境清洁，有污染用有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭。
4、接触该患者或其环境前后进行洗手或卫生手消毒。
5、患者的医疗护理物品专用。
听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒。
6、任何物品从患者房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他患者前，均必须高效消毒。
7、转诊患者或外出检查之前通知相关科室，防止感染扩散。
8、VRE患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
9、患者症状好转，连续2个标本（每次间隔大于24小时）均未培养出VRE，方可解除隔离。
四、VRE感染的治疗：如临床肠球菌感染病情属中、轻度，对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时转上级医院进一步治疗。
超级细菌：耐万古霉素肠球菌（简称VRE）超级细菌”现身日本可抗目前所有抗生素“超级细菌”早已波及世界耐万古霉素肠球菌(简称VRE),VRE早在1987年就被分离出来了,地点是英国伦敦,随后纽约发现北美第一例VRE感染,再后来VRE感染迅速波及世界各地,也包括我国在内。
李六亿说,肠球菌属感染作为一种引起医院感染的主要致病菌已经引起医学界的广泛关注,美国全国医院感染监测与控制系统将其列为医院感染的第二大病原菌。
近年来由于抗菌药物的广泛使用,使原本就对部分抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大,特别是VRE危害性逐年增加,已成为临床治疗棘手的问题。
李六亿介绍,VRE感染以60岁以上患者居多,感染性疾病治疗时间越长,越容易发生VRE感染,可以发生在社区,也可以发生于医院,医院感染较社区感染高。
VRE感染多发生于癌症、肝硬化、慢性肾炎尿毒症、脑梗死等重症住院患者,主要造成肺部、腹腔感染,其次为血液、手术伤口、泌尿道感染。
值得注意的是,一部分病例在感染VRE前就出现了耐药葡萄球菌生长。
专家由此推测,有可能是葡萄球菌把其耐药质粒基因传播给肠球菌,从而产生VRE。
值得警惕的是,VRE目前已经成为更新的“超级细菌”——耐万古霉素金葡菌(VRSA)的“中介”。
专家呼吁,要把VRE作为抗生素耐药“连续剧”中的一个重要“章节”,进行全面系统的研究和应对。
致死率最高达到73% 我国学者张扣兴等对1993年1月至2001年12月医院内肺部肠球菌感染96名患者进行分析,发现96人中粪肠球菌感染占73%,屎肠球菌感染占22%。
他们采用美国临床实验室标准化委员会的标准进行检测,证实万古霉素耐药株有12株,其中粪肠球菌5株,屎肠球菌7株,提示对于万古霉素屎肠球菌耐药性明显高于粪肠球菌,与国外报道一致。
12名VRE感染患者中11名死亡。
国内外研究表明,VRE感染的病死率与基础疾病关系密切,从8%到73%不等,其中VRE所致的败血症病死率高达57%。
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。
如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国内知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。
共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。
1 概述1.1 定义及临床常见类型多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。
临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
1.2 流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO 的监测结果均可能存在差异。
CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA 检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6％，随后开始下降，2010年为51.7％，2013年为45.2％；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6％、3.6％，2013年分别为0.2％、3.0％；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3％、43.6％，2013 年分别为54.0％、31.8％；XDR铜绿假单胞菌（XDR-PA）和XDR 鲍曼不动杆菌（XDR-AB）2010年检出率分别为1.7％、21.4％，2013 年分别为2.0％、14.6％。
MRSA 、VRE 和多重耐药菌医院感染的控制与预防措施一、认识 MRSA 、VRE 和多重耐药菌(一)、MRSA ：是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( methicillin-resistant Staphylococcus aureu)s 的缩写。
金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪 40 年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。
因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林 (methicillin) 。
1959 年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的 Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 。
万古霉素是一种糖肽类抗菌药物，它和细菌中的另一种分子(细胞壁肽聚糖前体五肽)结合而抑制细菌细胞壁蛋白合成，因此使用万古霉素仍然可以杀死 MRSA 。
但是滥用万古霉素则会产生别的抗药病菌，最常见的是耐万古霉素肠球菌 (VRE) 。
(二)、VRE ：是耐万古霉素肠球菌 (vancomycin resistant enterococcus的) 缩写。
肠球菌可产生低亲和力的 PBP(青霉素结合蛋白)，使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以在临床细菌室不必做头孢菌素药敏。
万古霉素属糖肽类抗生素(包括替考拉宁、多糖菌素、杆菌肽等)系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端 D-丙氨酸-D-乳酸盐结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。
但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为 D-丙氨酸 -D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为 VRE（三）、多重耐药菌（multiple resistant bacteria）：是指有多重耐药性的病原菌。
医院多重耐药菌防控措施落实管理流程医院多重耐药菌防控措施落实管理流程1、需要防控的多重耐药菌（MDRO）如下：①MRSA（对头孢西丁/苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌）②VRE（耐万古霉素肠球菌）③CRE（耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等肠杆菌）④XDR-PA（泛耐药铜绿假单胞菌，只对1-2类抗菌药物敏感）⑤CRAB（耐亚胺培南和/或美罗培南的`鲍曼不动杆菌）2、多重耐药菌（MDRO）防控措施如下：①首选单间隔离②没有单间情况可同种病原体患者集中隔离③没有单间可实施床旁隔离④接触隔离标识（院感办领取）：普通科室标识采用不粘胶，分别粘贴在病历夹和床头卡旁边警示医护人员；住院患者一览表上红色字体标识MRSA等耐药菌简写符号。
ICU等科室床头悬挂隔离标识牌进行警示⑤规范手卫生⑥诊疗物品专用，产生的垃圾按感染性废物处理⑦可能接触感染或定植患者血液和体液时戴手套⑧有可能污染工作服时穿隔离衣⑨患者周围环境表面每日清洁消毒2次⑩抗菌药物规范治疗。
3、根据院感办要求做好登记记录，隔离解除或出院及转科时做好终末消毒同时通知相关部门。
转科病人做好记录提醒接收科室进行防控。
4、院感办对落实工作不定期抽查，对于落实不到位及档案不完善者和绩效考核挂钩。
医院感染管理办公室2017年x月x日广济医院耐药菌管理流程及防控措施2017-03-09 18:03 | #2楼一、所有感染性疾病或疑似感染患者应尽可能的及时采集标本作病原学检测。
二、医院微生物室从病人标本中检出MRSA等多重耐药菌后，立即电话通知临床科室，做好登记，并在报告单上盖“多重耐药菌请接触隔离”红色图章；科室接到通知后立即启动耐药菌防控措施，科室做好登记。
三、由主管医生或护士长在早会上向全科报告耐药菌监测情况，及防护要求。
四、多重耐药菌医嘱开写：特殊疾病护理、接触隔离。
五、院感科看到耐药菌株报告后，及时与临床科室主任、护士长及主管医生、兼职医师及护士沟通，了解防护措施落实情况，并进行督促、检查，避免耐药菌株的扩散。
多重耐药菌管理和改进措施[合集]第一篇：多重耐药菌管理和改进措施2010年内三科多重耐药菌管理和改进措施2010年我科共收住多重耐药患者共2例，其中铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例。
管理：1、对多重耐药患者严格按照标准预防进行管理（标准预防是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,必须进行隔离,不论是否有明显血迹污染或是否接触非完整的皮肤于粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
2、要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。
改进措施：对医护人员进行多重耐药知识的培训及学习，加强对多重耐药患者进行标准预防。
2011年内三科多重耐药菌管理和改进措施2011年我科共收住多重耐药患者共4例，其中铜绿假单胞菌3例，大肠埃希菌1例。
管理：1、严格实施消毒、灭菌检测，对多重耐药患者实行单间隔离，条件不足时行床旁隔离，避免多重耐药患者交叉感染。
2、接到检验科多重耐药通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。
并挂隔离标识，隔离病房或医疗条件不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
3、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。
预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。
离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
4、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。
改进措施：加强医护人员多重耐药知识的培训及学习，同时对患者家属进行多重耐药防护宣教，对多重耐药患者使用物品进行严格管理及消毒，加强手卫生意识，增强医护人员自我防护意识。
万古霉素耐药肠球菌的表型及基因型检测胡素侠【摘要】目的了解我院耐万古霉素肠球菌(VRE)的耐药表型、基因型及流行情况.方法用K-B纸片扩散法检测临床分离肠球菌的药物敏感性,E-test法检测VRE对万古霉素的最低抑菌浓度(MIC);PCR检测vanA、vanB、vanC1和vanC2-3基因型;脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析VRE同源性.结果73株肠球菌中检出3株万古霉素耐药屎肠球菌,检出率为4.1％;3株屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁均耐药,但对利奈唑胺敏感;基因型检测显示3株屎肠球菌均为vanA型,PFGE结果显示该3株VRE不属于同一型别.结论我院住院患者中已出现VRE,应加强医院感染控制,以阻止VRE菌株在院内的传播和流行.【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2014(032)008【总页数】3页(P624-625,631)【关键词】万古霉素;耐药;肠球菌;表型;基因型【作者】胡素侠【作者单位】淮南市第一人民医院检验科,安徽淮南232007【正文语种】中文【中图分类】R446.5肠球菌常引起泌尿系感染、菌血症、感染性心内膜炎、腹腔感染、胆道感染以及伤口感染。
随着抗菌药物的广泛应用，肠球菌对常用抗菌药物的耐药性不断上升[1]。
自1988年欧洲报道了耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococci, VRE)后，各地不断有VRE感染的报道，给临床抗感染治疗带来了极大挑战[2]。
为了解我院VRE的发生率和流行情况，本研究对我院2012年1月至2014年3月间分离的肠球菌进行了耐药表型和基因型检测以及同源性分析，结果报道如下。
1.1 材料万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氨苄西林、庆大霉素(每片120 μg)、利福平、环丙沙星、磷霉素、红霉素、呋喃妥因药物纸片及M-H琼脂培养基均购自英国Oxoid公司；E-test试条购自瑞典AB Biodisk公司。
DNA琼脂糖胶回收试剂盒购自广州捷倍斯公司；PCR检测试剂Taq酶、缓冲液及dNTP均购自TaKaRa公司；SmaⅠ限制性内切酶、蛋白酶K、溶菌酶及DNA标准DL 2000、CHEF-MAPP. ER型PFGE仪由美国Bio-Rad公司提供。
