临床肌电图与神经 传导检查临床肌电图与神经传导检查一、概述肌电图是研究肌肉静息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门科学，以电流刺激神经记录运动和感觉神经的电活动变化或用针电极记录肌肉的电生理活动，用以辅助诊断神经肌肉疾病的检查。
狭义的肌电图是指同心圆针极肌电图（needle electromyography），广义的肌电图包括神经传导速度测定（nerve conduction velocity，NCV）和F波、重复频率电刺激（repetitive nerve stimulation,，RNS）、H反射、单纤维肌电图（SFEMG）、巨肌电图、运动单位计数等。
肌电图是骨关节疾病康复中一项重要的评定内容。
不仅能协助临床疾病的诊断，还能对神经损伤程度、范围进行判断，从而为临床及康复治疗、预后判断提供参考依据。
（1）诊断及鉴别诊断：肌电图能够准确判断是否存在神经损害及损害范围，并能早期发现无症状的失神经支配。
众多骨关节疾病会累及到神经损伤，比如颈椎病、腰椎间盘突出症可损害相应神经根，表现出肢体相应肌肉无力、肌肉萎缩；而神经系统内科疾病也可出现类似表现，如运动神经元病早期也可表现为单一肢体肌肉萎缩、无力。
其临床表现十分相似，仅通过病史、临床表现以及影像学资料难以做出诊断。
临床上可能会将运动神经元病早期误诊为颈椎病或腰椎间盘突出症而进行手术治疗。
通过肌电图检查，可协助鉴别诊断。
运动神经元病的肌电图表现不仅局限于萎缩肌肉的异常，无症状的肌肉也可表现为失神经支配，即表现为多神经节段的神经源性损害特点；而颈椎病或腰椎间盘突出症造成的神经根损害仅局限于相应节段，所以肌电图异常仅局限于相应脊髓节段支配的肌肉。
（2）神经损害程度评定：骨折、软组织损害、卡压均可损伤周围神经。
肌电图可明确判断神经损害程度是完全性损伤还是部分性损伤、损伤类型是运动纤维受累还是运动纤维和感觉纤维均受累，从而指导临床治疗和康复方案的制定。
如腕管综合征是临床常见的正中神经嵌压性损害。
神经传导可确定正中神经损害程度以及运动纤维和感觉纤维受累情况。
（3）神经损害的定位判断：通过节段神经传导及肌电图检查还能确定神经损害的部位和范围。
如临床表现为足下垂者，临床上往往习惯上诊断为腓总神经损伤，但腰5神经根损伤也可以表现为足下垂，如果病史和影像学检查缺乏典型特征，则难以做出准确判断，而神经传导及肌电图能够进行定位检查，确定损伤部位在神经干或根。
如果为L5神经根损害，则不仅胫前肌肌电图表现为失神经支配，而同样为L5支配的臀中肌、胫后肌也表现为失神经支配，而腓总神经损伤，则上述两块肌肉的肌电图正常。
（4）鉴别周围神经损害和中枢性损害：神经传导和肌电图的应用范围虽然是下运动神经元及以下水平的神经损害。
但对于脊髓损伤这一骨关节康复中常见的中枢神经损伤来说，临床上常见到表现为下运动神经元性损害的特征，如肌肉萎缩、肌张力低下。
通过神经传导及肌电图检查可明确是否合并有周围神经损伤及神经根撕脱等。
（5）明确神经损伤的病理：神经传导及肌电图能明确神经损伤的病理特征，是脱髓鞘或轴突变性或两者均有。
如肘管综合征（尺神经在肘管处卡压），如果神经传导提示潜伏期延长、传导速度减慢，而波幅正常，则提示仅为脱髓鞘改变。
如果神经传导速度减慢伴有波幅降低，同时肌电图提示尺神经所支配肌肉（小指展肌、第I骨间肌）失神经支配表现，则提示尺神经脱髓鞘合并轴突变性。
（6）指导临床治疗和康复：通过神经传导和肌电图检查，确定神经损害程度，为临床治疗选择提供依据。
如肌电图是否提示神经根损害成为椎管狭窄症手术治疗的一个重要指征。
又如肘管综合征，如果神经传导和肌电图提示脱髓鞘病变而无轴突变性，则选择保守治疗；若神经传导及肌电图提示轴突变性，则考虑手术松解。
通过跟踪性检测，能够对神经损伤后的恢复情况进行量化判断，为康复治疗和预后判断提供准确信息。
二、 仪器及环境要求目前临床上使用的肌电图检测设备主要工作部件包括三部分：刺激系统、记录系统、信号处理系统。
从设备组成来说，主要由放大器、刺激器、平均器和记录系统，此外还有显示器、扬声器（不仅可以从显示器观察波形变化，还可以听各种电活动的声音变化）、打印机、电极电阻测量仪。
所需要的耗材包括各种导线、电极等。
1、刺激器：用于产生各种刺激，作用于人体不同部位，诱发产生相应的电活动。
在肌电图和神经传导检测中，常用的是电刺激，而在脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位和运动诱发电位（MEP）检查时，则分别需要采用声音、视觉和磁刺激进行。
2、电极（electrode）：根据电极构造和使用方法，可以分为表面电极和针电极；根据电极作用，可以分为刺激电极、记录电极、接地电极。
目前临床上常用的表面电极有一次性片状电极、双极电极（鞍桥、手柄电极）、指环电极、耳夹电极；此外还有一些用于特殊检查的表面电极，比如用于体感诱发电位检测的盘状电极，用于阴部神经传导检测的肛门内电极。
针电极有同心圆针电极、单极针电极、单纤维针电极及多极针电极（图1 略，仅列肛门内电极）。
A B图1肛门内电极（A刺激电极，B记录电极）3、环境要求：实验室应远离电动设备、高频辐射源（如理疗、放射）等，以避免各种外源性干扰（静电干扰、磁干扰、射频干扰等）；保持良好的通风以及合适的温度和适度。
配备专线的电源供应和相应功率的稳压装置，以保证仪器电压的稳定。
良好的地线埋设对于保证肌电、诱发电位仪这样较精密的电子设备正常工作和安全尤为重要。
三、周围神经传导检测神经传导检测是肌电图检查中首要进行的项目。
要根据患者病史、症状、体征以及可能的鉴别诊断而选择检查哪些神经。
可分别进行感觉、运动或混合神经传导检查。
一）运动神经传导：运动神经传导（motor nerve conduction）是通过在运动神经干给予电刺激，在其所支配的肌肉上记录动作电位，由于该电位为肌肉所有肌纤维收缩所产生的电活动的总和，称为复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials, CMAPs），又名M波。
（图2）图2 运动神经传导的原理与方法1、电极放置1）记录电极：包括活动极和参考极。
活动极置于受检肌肉的肌腹上，参考电极置于该肌肉远端的肌腱上，即“肌腹-肌腱记录”。
一般采用表面电极。
但对肥胖、水肿者或深部的肌肉进行记录时，可采用针电极（图3）。
2）刺激电极：置于支配受检肌肉的神经干体表，阴、阳极的放置以阴极距记录电极较近（神经干远端），阳极距记录电极较远（神经干近端）为原则，阴阳极之间一般相距2cm。
一般采用表面电极，对肥胖、水肿者或做深部神经检查时，可采用针电极。
（图3）3）接地电极：使用表面电极，置于刺激电极和记录电极之间。
（图3）图3 运动神经传导的检测方法（电极放置），以正中神经为例（在腕部刺激，于拇短展肌记录）2、检查步骤安放好电极，调整刺激器参数，刺激强度由小到大逐步增加，诱发出一个负向起始的双相肌肉动作电位，随着刺激强度增加，使动作电位波幅增加，当再将刺激强度增加20%，动作电位波幅不再增加时，此时得到的即为CMAPs。
3、观察指标及意义1）潜伏期（latency）：是从刺激开始至反应出现时所经过的时间，以毫秒（ms）为单位。
反映神经冲动由快速传导纤维所需的时间，由三部分组成：冲动在神经干上传导的时间、冲动经过神经-肌肉接头的时间和冲动在肌肉上传导的时间。
2）波幅（amplitude）：是指CMAPs波的基线-负波波峰或峰-峰值之间的电压。
通常以毫伏（mV）为单位。
反映被兴奋的神经纤维的数量及传导的同步性。
3）传导速度（conduction velocity，CV）是分别在神经干上远、近端两不同刺激点之间节段的长度除以两检测点之间的潜伏期差值所得到的数值。
由于运动神经传导过程除了包括冲动在神经干的传导，还包括神经-肌肉接头及肌纤维的传导，所以不能仅根据一点刺激的潜伏期计算运动神经传导速度，而应在神经干的2个不同位置进行刺激，获得2个刺激点之间的潜伏期差值，然后以2点之间的距离除以潜伏期差值，即可算出这一段运动神经的传导速度（图4）。
图4 运动神经节段传导及传导速度计算：以正中神经为例，分别在腕、肘部刺激，在拇短展肌记录，计算腕-肘之间的运动传导速度。
二）感觉神经传导感觉神经传导（sensory nerve conduction）是指电刺激感觉神经，在感觉神经干记录动作电位，该电位称为感觉神经动作电位（sensory nerve conduction potentials，SNAPs）。
由于神经在受到电刺激后，其兴奋具有向远、近端双向传导的特性，故其检测有顺向和逆向神经传导检测法。
顺向法是在远端刺激神经（末梢），而在近端记录SNAP；逆向法则相反。
一般来说，逆向传导操作更容易，所获得的SNAP波幅较顺向的高；在同一条神经上连续检测各节段时，逆向法更具优势，因为记录部位保持不变，这样就可以比较各不同刺激点所获得的SNAP 波幅和面积，从而可判断传导阻滞情况。
顺向与逆向感觉传导速度无显著差异。
1、检测方法：感觉传导一般采用表面电极，刺激电极、记录电极及接地电极放置方法与运动神经传导相似。
比如，尺神经感觉传导顺向检测法，采用指环电极刺激分别刺激尺神经感觉分布的指IV、V，在腕部前部尺侧采用表面电极记录（图5）。
图5 感觉神经传导检测：以尺神经或正中神经为例2、观察指标：同运动神经传导，分析SNAPs的波幅、潜伏期和传导速度。
三）常见异常神经传导类型1．轴索损害（axonal loss）：在神经传导中最常见，最重要的异常是波幅明显降低，主要是运动神经传导CMAP波幅降低，而末端潜伏期和传导速度正常。
但在严重轴索损害时，其传导速度可以减慢，但不低于正常值75%。
2．髓鞘脱失（demyelination）：髓鞘脱失导致神经传导减慢，波形离散或传导阻滞。
神经传导检查主要表现为明显的传导速度减慢，末端潜伏期延长和传导阻滞。
3．传导阻滞（conduction block）：在运动神经传导检查过程中，当近端和远端分别刺激，CMAP波幅和面积于近端刺激比远端刺激下降大于50%时，并且近端出现波形离散，此种现象称为神经传导阻滞（图6）。
图6 不同神经损害病理对神经传导的影响三）F波1．F波产生机制：运动神经纤维在受到超强电刺激产生兴奋时，其冲动会向远、近端双向传导。
冲动向远端传导至所支配的肌肉，使肌肉兴奋产生CMAP（M波）；同时冲动也逆向经脊神经前根传至脊髓前角，使前角运动神经元兴奋，该兴奋回返经运动神经传导至肌肉，使之再兴奋而在M波之后产生的一个迟发性反应。
因1950年Magladery和Mc Dougal 首先在足部（foot）小肌肉上记录这一晚成分，所以称为F波（F wave）。
