患者授权委托书 (1)

住院患者授权委托书尊敬的医院管理层：我是患者XXX，因健康问题需要住院治疗，特此委托相关事项给我的家属或特定的授权代理人。

希望医院方面能够依法处理我的医疗事务，并保证我的权益不受侵害。

一、患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX联系方式：XXX二、委托相关事项：1. 签署与解除各类医疗文件：我授权以下家属或特定代理人代表我签署、解除与医疗治疗有关的各类文件，包括但不限于入院通知书、手术同意书、病历授权书等。

2. 基本医疗事项：我授权以下家属或特定代理人就我接受的诊断、治疗方案、手术等基本医疗事项代表我做出决策，包括但不限于选择医院、医生、治疗方案等。

3. 经济医疗事项：我授权以下家属或特定代理人就与医疗治疗有关的费用、医保结算、医疗保险事宜等代表我与医院或相关机构进行沟通、协商和解决。

4. 隐私及信息保护：我授权以下家属或特定代理人就与我的个人隐私、医疗信息保护相关的事项代表我与医院或相关机构进行沟通、协商和解决。

5. 争议解决和追诉：我授权以下家属或特定代理人就与我住院治疗相关的医疗争议解决、民事追诉以及其他法律手续等代表我与有关部门沟通、协商和解决。

三、授权家属或特定代理人：委托人：XXX（患者家属或特定代理人姓名）身份证号码：XXX与患者关系：XXX联系方式：XXX特此委托人（患者）承诺以上授权事项均为真实有效，如有必要，我将提供相关证明材料，同时承担授权所造成的一切法律后果以及由此产生的费用。

本委托书自签署之日起生效，在患者康复出院后自动失效。

委托人（患者）签字：日期：家属或特定代理人签字：日期：备注：医院管理层可在符合法律法规的前提下，根据具体情况对委托人（患者）提供的授权委托书进行合理调整、修改或要求补充材料。

住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。

受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。

其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。

特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。

本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。

委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。

患者出院授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，因疾病需要治疗，现入住贵医院。

在治疗期间，经过与医生的沟通，我决定出院并接受家庭治疗。

在此，我特此委托我的亲属（姓名：某某某，关系：配偶/子女/父母）作为我的授权代表，全权处理我在出院后的医疗事务。

一、授权范围1. 接受出院后的治疗安排：我的授权代表有权根据我的病情和医生的建议，决定我出院后的治疗方式和地点。

2. 签署医疗文件：我的授权代表有权代表我签署出院证明、医嘱、药物处方等相关医疗文件。

3. 处理医疗费用：我的授权代表有权代表我办理出院手续，支付医疗费用，以及处理与医疗费用相关的保险理赔事宜。

4. 决定转院或紧急情况处理：在紧急情况下，我的授权代表有权决定我将接受的治疗方式，包括但不限于转院、手术、使用药物等。

二、授权期限本授权委托书的有效期自出院之日起，至我亲自撤销授权之日止。

在此期间，我的授权代表有权代表我处理出院后的医疗事务。

三、授权代表职责我的授权代表有责任按照我的意愿和利益，合理、谨慎地处理我在出院后的医疗事务。

他/她应当根据我的病情和医生的建议，做出最佳决策，并确保我的权益不受损害。

四、撤销授权我可以在任何时间撤销此授权委托书，只需通知我的授权代表及贵医院即可。

五、法律效力本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

如有任何争议，应提交至我国有管辖权的人民法院解决。

六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我本人和贵医院各执一份。

2. 本授权委托书的副本无效，仅限于我本人和贵医院使用。

签署日期：____年____月____日患者签名：________________授权代表签名：________________见证人签名：________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据患者个人情况和医院要求进行修改。

患者授权委托书【患者授权委托书】本授权委托书（下称“本委托书”）由【患者姓名】（下称“委托人”）自愿签署，特此授权【代理人姓名】（下称“代理人”）以其所表示的意愿代表委托人就下述事项做出决定或采取行动：1. 授权范围委托人同意代理人代表委托人进行以下事项（请在方框内打“√”表示同意）：( ) 就委托人的病历和疾病诊断向医生、医院和其他相关医疗机构查询必要的信息。

( ) 帮助委托人选定治疗方案、医生、医疗机构或者卫生保健服务机构，监督、管理、协调委托人的医疗护理。

( ) 在委托人无法表达自己意愿或者意识不清的情况下，代表委托人签署医疗文件，接受治疗或者拒绝治疗，选择治疗方式，并之后向委托人及其家属详细介绍情况。

( ) 接受委托人授权尸体捐赠。

( ) 帮助委托人申请各类社会福利和医疗保险，处理相应的资料和文件。

( ) 代表委托人与相关部门沟通、协调法律问题和争议，接受诉讼、仲裁和调解，签署和存取所有相关法律文件。

2. 权力和义务(1) 代理人应按照委托人的意愿代表委托人进行行动。

(2) 代理人应当如实记录委托人的意见和选择，及时向委托人及其家属报告。

(3) 代理人有权利知悉委托人的各项资料，并应当对相关资料保密。

(4) 代理人应当保证其对委托人所代表资料的真实性，否则应当承担由此引发的法律责任和经济损失。

(5) 代理人应在相关事项办妥后将原件或复印件及时交与委托人及其家属。

3. 有效期限及变更本委托书自签署之日起生效，有效期为【指定期数】；如需要延续有效期，委托人应在有效期结束前与代理人协商办理延期手续，并重新签署相关文件。

委托人可以通过书面形式通知代理人随时终止委托关系，代理人应当积极配合并向委托人交还相关资料和文件。

如有需要，本委托书可以根据双方意愿进行修改，委托人与代理人均应签署修改协议并加盖印章。

4. 解释及生效本委托书解释权归委托人和代理人共同所有，经双方签署并加盖印章后生效。

【附件】1. 委托人明2. 委托人医疗保险证明3. 相关医疗资料及诊断证明【法律名词及注释】1. “同意”：接受授权委托人所选措施或规定。

患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。

患者授权委托书
患者授权委托书
一、授权委托方
本授权委托书由患者（以下简称“委托方”）与医疗机构（以
下简称“受托方”）签订，旨在规范委托方在治疗过程中的授权行为。

二、授权内容
1. 医疗治疗授权：委托方同意受托方对其进行必要的医疗治疗，包括但不限于诊断、手术、药物治疗等。

2. 信息披露授权：委托方同意受托方在必要情况下向其他医护
人员或相关机构披露其相关健康信息，以保障治疗需要。

3. 法律诉讼授权：委托方同意受托方在医疗纠纷或其他法律诉
讼中代表委托方行使相关权利。

三、授权期限
本授权委托书自双方签署日起生效，至委托方治疗结束或双方
协商终止为止。

四、遵守原则
1. 双方应遵守相关法律法规，保障委托方权益。

2. 受托方应严格遵守医疗伦理规范，确保医疗过程合法合规。

3. 委托方有权在任何时候撤销或修改本授权委托书，双方应依法履行相关程序。

五、其他条款
1. 本授权委托书一式两份，双方各持一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，双方可另行协商一致。

3. 本授权委托书的签署代表委托方和受托方已充分了解并同意其中内容。

六、签署
委托方签字：______________ 日期：______________
受托方签字：______________ 日期：______________
以上即为《患者授权委托书》的全部内容，双方确认无误后进行签署。

：本文档为医疗合同授权文书，经双方审慎阅读后请签署生效，保障双方权益。

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

住院患者签字授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：我，XXX，因疾病需要住院治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师（以下称“委托人”）代为处理与我的住院治疗相关的事宜。

一、委托事项1. 委托人具有完全代理权，可以代表我签署各种医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗方案等。

2. 委托人可以代表我接收和处理与住院治疗相关的通知、信件和其他文件。

3. 委托人可以代表我与其他医疗机构、保险公司、工作单位等进行沟通和协调，以确保我的治疗和康复顺利进行。

4. 委托人可以代表我参加医院的各类会议和咨询，了解我的病情和治疗进展，并做出相应的决策。

二、委托期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我出院之日止。

如果因为我病情的原因需要延长委托期限，我将在情况允许的情况下及时书面通知委托人。

三、委托人身份委托人姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX关系：XXX（亲属/朋友/律师）联系方式：XXX四、授权委托书的法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

2. 任何违反本授权委托书的行为均视为无效行为，产生的后果由行为人自行承担。

3. 如果我对本授权委托书的内容有异议或者需要撤销授权，我将在情况允许的情况下及时书面通知委托人和医院。

五、其他事项1. 委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时，应当遵守医院的规章制度和诊疗规范，尊重我的意愿和利益。

2. 委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时，不得利用我的病情谋取不正当利益。

3. 如果委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时违反法律法规或者损害我的合法权益，我将会依法追究其法律责任。

特此证明！患者签名：________________日期：________________。

患者授权委托书
尊敬的医生：
我，某某（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，特此委托您（医生姓名）为我进行医疗事务的处理。

一、授权范围
1. 在我因病需要接受治疗时，您有权根据您的专业判断和经验，决定并实施必要
的医疗措施，以保障我的身体健康。

2. 您有权根据我的病情，选择并使用适当的医疗设备和药品，以达到最佳治疗效果。

3. 您有权在我无法自主表达意愿时，决定并执行我所需要的治疗方案，以确保我
的生命安全和身体健康。

二、授权期限
本授权委托书的有效期自签署之日起至我恢复自主表达意愿或达到法定代理人年龄之日起终止。

三、特殊指示
1. 我特此指示您，在我因病需要接受手术治疗时，无需征求我的同意，可直接进
行手术。

2. 我特此指示您，在我因病需要接受药物治疗时，您有权根据您的专业判断，选
择并使用适当的药物，以达到最佳治疗效果。

四、代理人权限
1. 您有权代表我签署各种医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。

2. 您有权代表我接收和处理医疗费用相关的事务，包括但不限于缴费、报销等。

五、其他事项
1. 我保证您在行医过程中，严格遵守医疗法规和职业道德，为我提供最优质的医
疗服务。

2. 我理解并同意，您在行医过程中，可能会遇到无法预见和控制的风险，我愿意承担相应的风险和责任。

3. 我授权您可以将我的病情和治疗情况，告知我的法定代理人或近亲属，以便他们能够及时了解我的身体状况。

特此委托！
患者签名：________________
日期：________________。

（委托近亲属代理使用）委托人：姓名：XXX（据实写明委托人的姓名） ;证件号码：XXXXXXXXXXXX（据实写明证件号码）；联系电话：XXXXXXX（据实写明委托人联系方式）。

代理人：姓名：XXX（写明代理人的姓名）；证件号码：XXXXXXXXXX（据实填写代理人证件号码）；与委托人的关系：近亲属（例如夫妻关系、签字关系）；联系方式：XXXXXXXXXX（据实写明代理人的联系电话）；送达地址：XX市XX区X路X号（据实写明代理人的送达地址）；依照法律规定，委托人特委托近亲属XX（据实填写受托人姓名）为代理人，全权处理委托人与XXX医院（据实填写医疗机构的全称）医疗纠纷的相关事宜。

代理权限：（特别授权）1.代为参与谈判、和解；2.代为发表相关意见；3.代为决定赔偿数额、签订和解、调解协议；4.代为调查取证，代为提交证据材料；4.代为提起民事诉讼；5.代为签收法律文书；6.其他应为代理人代为办理的事宜。

委托人承诺：委托人自愿出具本授权委托书，代理人在代理权限内做出的行为和决定视为委托人的行为，委托人均认可，自愿承受法律后果。

代理权限：自授权签署之日起至医疗纠纷彻底解决（包括但不限于达成和解、诉讼终结、赔偿完毕等）之日止。

委托人（签字）：受委托人（签字）：年月日（委托律师代理使用）委托人：姓名：XXX（据实写明委托人的姓名） ;证件号码：XXXXXXXXXXXX（据实写明证件号码）；联系电话：XXXXXXX（据实写明委托人联系方式）。

代理人：律师姓名：XXX（写明代理律师的姓名）；律师证号：XXXXXXXXXX（据实填写律师证的号码）；联系方式：XXXXXXXXXX（据实写明代理人的联系电话）；送达地址：XX市XX区X路X号（据实写明代理人的送达地址）；依照法律规定，委托人特委托代理律师XX（据实填写代理人姓名）为代理人，全权处理委托人与XXX医院（据实填写医疗机构的全称）医疗纠纷的相关事宜。

代理权限：（特别授权）1.代为参与谈判、和解；2.代为发表相关意见；3.代为决定赔偿数额、签订和解、调解协议；4.代为调查取证，代为提交证据材料；4.代为提起民事诉讼；5.代为签收法律文书；6.其他应为代理人代为办理的事宜。