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特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明（复审）注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。
聊城市特种设备作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：聊城市质量协会根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院令第54 9号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第140号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。
第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全法》等特种设备作业人员考核法律法规。
(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。
4、要求：(1)符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）(2)依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。
各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料[A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。
）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张）]，同时准备齐全考前辅导费用，辅导班报到时交纳；个人在分院或协会报名时，准备齐全以上要求的相关资料，费用辅导班报到时交纳。
特种设施作业人员资格申请表tsgz6001—2019版 1 / 1
特种设施作业人员资格申请表
姓 名 性 别
身份证件号 文化程度
(照片)
工作单位
工作单位地点
通讯地点
邮 编 联系电话 申请作业项目 申请项目代号 工
作
简
历
相
□身份证明 ( 复印件 1 份) 关
□学历证明 ( 毕业证复印件 1 份) 资
料 □体检报告 (1 份，相应查核纲领有要求的 )
用
( 申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
人
单
位
意
见
用人单位 ( 加盖公章 ) ： 年 月 日
自己声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真切、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（署名） ： 年 月 日。
