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NSTE-ACS综合治疗策略新进展-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-403-NSTE-ACS综合治疗策略新进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项一)NSTE-ACS治疗策略指南解读1、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（<2h），如（）A、心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降B、ST段或T波的动态改变（有或无症状）C、糖尿病D、致命性心律失常或心脏骤停[正确答案]E、PCI史2、中国指南建议所有NSTE-ACS患者双抗疗程至少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月3、中国NSTE-ACS指南建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（<24h），如（）A、血活动力学不不乱或心原性休克B、药物治疗无效的重复发作或延续性胸痛C、GRACE评分>140[正确答案]D、初期心肌梗死后心绞痛E、PCI史4、根据XXX指南，如果入院时hs-cTn水平（），此后1小时内显著升高，提示NSTEMI可能性极大A、≥5ng/LB、≥12ng/LC、≥32ng/LD、≥50ng/LE、≥52ng/L[正确答案]5、中国NSTE-ACS指南建议进行高敏肌钙蛋白的检测并在（）内获得结果A、30minB、60min[精确谜底]C、2hD、3hE、6h6、中国NSTE-ACS指南推荐对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测（）或直至PCIA、6hB、12hC、24h[正确答案]D、36hE、48h7、中国NSTE-ACS指南中替格瑞洛的负荷剂量为（）A、75mgB、90mgC、180mg[精确谜底]D、300mgE、600mg8、多半NSTE-ACS患者心律变态变乱产生在症状发作（）以内A、6hB、12h[正确答案]C、24hD、36hE、48h9、中国指南发起NSTE-ACS归并糖尿病患者降压治疗舒张压的方针值为（）A、＜80mmHgB、＜85mmHg[精确谜底]C、＜90mmHgD、＜95mmHgE、＜100mmHg10、NSTE-ACS最敏锐和最特异的生物标志物是（）A、心肌肌钙卵白[精确谜底]B、肌红卵白C、CK-MBD、CKE、LD1二)NSTE-ACS抗凝治疗战略1、以下关于UFH与XXX有误的是（）A、UFH的平均分子量为B、XXX难监测C、UFH的生物利费用>90%[精确谜底]D、LMWH的清除以肾脏为主E、UFH的抗Xa/抗IIa为1:12、比伐芦定对已经结合的凝血酶抑制率可达到（）A、0.5B、0.6C、0.8D、0.9E、1[精确谜底]3、磺达肝癸钠的半衰期为（）A、11小时B、13小时C、15小时D、17小时[正确答案]E、19小时4、在PCI或经皮腔内冠状动脉成形术中，比伐芦定滴注时间可延长至术后（）A、2小时B、4小时[正确答案]C、6小时D、8小时E、10小时5、以下关于磺达肝癸钠有误的是（）A、单一化学实体成份B、靶位高度选择性C、经肝脏代谢肃清[精确谜底]D、高度特异结合抗凝血酶E、无药物间相互作用6、中国NSTE-ACS指南建议，无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（）皮下注射的药效和安全性最好A、1.0mg/dB、1.5mg/dC、2.0mg/dD、2.5mg/d[正确答案]E、3.0mg/d7、以下关于比伐芦定特点的特点有误的是（）A、是凝血酶的直接、特异抑制剂B、与游离和结合的凝血酶均能直接结合C、与凝血酶的结合过程是可逆的D、抗凝结果可展望，且耐受性好E、会激活血小板[精确谜底]8、磺达肝癸钠抑制凝血酶的作用靶点为（）A、凝血酶ⅠB、凝血酶ⅡC、凝血酶ⅡaD、凝血酶XE、凝血酶Xa[正确答案]9、比伐芦定的半衰期约为（）A、5分钟B、15分钟C、25分钟[正确答案]D、35分钟E、45分钟10、华法林属于（）A、间接凝血酶抑制剂B、间接凝血酶抑制剂C、凝血酶受体拮抗剂D、维生素K依赖性抗凝剂[正确答案]E、去纤维蛋白原制剂三)NSTE-ACS抗血小板治疗进展1、根据2017ESCDAPT指南，推荐ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛；推荐替格瑞洛（）用于高缺血风险心梗史患者延长期治疗A、30mgB、60mg[正确答案]C、90mgD、120mgE、180mg2、根据2016中国PCI指南对NSTE-ACS患者的推荐，所有无禁忌证、缺血中-高危风险的患者，建议首选（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、依诺格雷3、NSTE-ACS患者口服阿司匹林首剂负荷量为（）A、50～100mgB、75～150mgC、100～200mgD、150～300mg[精确谜底]E、200～400mg4、NSTE-ACS抗血小板治疗中，P2Y12受体抑制剂除非有极横跨血风险等忌讳证，在阿司匹林基础上应结合使用1种P2Y12受体抑制剂，并维持最少（）A、3个月B、6个月C、12个月[正确答案]D、18个月E、24个月5、以下必需静脉给药的是（）A、XXXB、氯吡格雷C、XXX[精确谜底]D、XXXE、依诺格雷6、NSTE-ACS抗血小板治疗的基石是（），如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服A、阿司匹林[正确答案]B、氯吡格雷C、XXXD、替XXXE、XXX7、以下属于可逆性非噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、噻氯匹定B、氯吡格雷C、XXXD、替格XXX[正确答案]E、替XXX8、替XXX的失活工夫为（）A、30-60minB、6-12hC、1-3天D、3-5天[精确谜底]E、5-7天9、XXX禁止与（）联合用药A、XXXB、头孢克肟C、XXXD、克拉霉素[精确谜底]E、阿奇霉素10、以部属于噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂的是（）A、阿司匹林B、氯吡格雷[精确谜底]C、XXXD、XXX。
ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新要点近年来，随着我国社会经济水平的不断提高，人们生活方式发生较大变化，也因此急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率仍未得到遏制，呈逐年上升趋势。
对我国人民健康水平形成严重威胁。
临床上对于认识和治疗ACS有着重要意义。
ACS主要病理生理学机制是在冠状动脉不稳定斑块的基础上发生了血小板的聚集、血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞或血流受阻，无论是接受内科保守治疗还是接受经皮冠状动脉介入( PCI) 治疗的患者，抗血小板治疗成为干预ACS的非常重要手段。
血小板表面ADP受体包括P2Y1和P2Y12两种受体。
其中P2Y12受体因主要存在于血小板膜上起重要作用，与ADP结合后，触发血小板活化、聚集、释放等过程。
因此，P2Y12 受体抑制剂被推荐用于预防和治疗急性及长期的缺血性疾病。
近年来，随着新型的抗血小板药物不断出现，大量循证医学研究的报道，指南也在不断更新。
如何优化冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）仍然是目前临床面临的重要问题。
2017 ESC冠状动脉疾病DAPT指南重点讨论了以下几个方面的内容：1.DAPT 获益与风险评估；2.P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机；3.口服P2Y12受体抑制剂的换药问题；4.不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题；5.PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理；6.降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理问题。
抗血小板治疗的持续时间与出血风险密切相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较，指南推荐在置入支架后应用PRECISE－DAPT评分标准进行评分，对于标准化DAPT治疗1年无事件的患者，推荐DAPT 评分标准用于进一步评估风险，从而选择合适的双联抗血小板疗程。
（图1）图1：PRECISE－DAPT及DAPT评分标准目前，常用的DAPT治疗有三种不同组合，阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛以及阿司匹林+普拉格雷。
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
2017ESC冠心病DAPT指南2017ESC冠心病DAPT指南1：简介1.1 背景1.2 目的1.3 定义2：冠心病的分类和诊断2.1 心绞痛的分类和诊断2.2 急性冠脉综合征的分类和诊断2.3 稳定型心绞痛的分类和诊断2.4 猝死的分类和诊断3： DAPT治疗的适应症3.1 指征3.2 禁忌症3.3 使用注意事项4：抗血小板药物的选择和用法4.1 阿司匹林4.2 P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛） 4.3 选择合适的药物及剂量的依据5： DAPT的疗程和应用时间5.1 早期使用DAPT5.2 DAPT的疗程长短5.3 抗血小板药物的减量和停药5.4 DAPT的用药时间6： DAPT的并发症与管理6.1 出血风险与管理6.2 耐药性与药物干扰因素6.3 DAPT相关的其他并发症7：特殊人群的DAPT使用7.1 老年人7.2 儿童及孕妇7.3 肾功能不全患者7.4 肝功能不全患者8：评价DAPT治疗效果和随访8.1 DAPT治疗效果的评估8.2 DAPT的随访和管理策略附件：附件1 - DAPT治疗的流程图附件2 - DAPT相关的临床试验数据法律名词及注释：1：适应症：指药物或治疗方法可以安全和有效地使用于特定疾病或症状的情况。
2：禁忌症：指药物或治疗方法在特定疾病或症状的情况下可能带来危险或无效的情况。
3：疗程：指治疗过程中使用药物或治疗方法的时间周期。
4：减量：指逐渐减少药物或治疗方法的用量。
5：耐药性：指患者对特定药物或治疗方法产生的抗药性。
6：干扰因素：指影响药物或治疗方法效果的其他因素。
7：随访：指对患者进行定期观察和评估的过程，以了解治疗效果和监测并发症。
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南（中文版）——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1.简介 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
1.1急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。
2017ESC STEMI管理指南（节译）7.STEMI患者的长期治疗7.1生活方式干预和危险因素控制主要的生活方式干预包括戒烟、最佳血压控制、饮食建议和体重控制、并鼓励进行体力活动。
详细推荐见ESC心血管病预防指南。
4住院期间，进行二级预防的时间受限，故心脏科医生、全科医生、专科康复护士、药剂师、营养师和体疗师之间的密切协作是极为重要的。
终生的习惯是不易改变的，这些改变的执行和随访是一项长期的任务。
7.1.1戒烟吸烟有强烈的促凝作用，戒烟可能是所有二级预防措施中最有效的（最有成本效益的）。
301在住院期间当不允许吸烟时就应启动戒烟干预，持续到出院后随访期。
302，303在包括大多数MI在内的CAD患者中戒烟的有益作用，在一篇汇总分析（纳入了20项观察性研究，共12603例患者）中已经得到证明，报告在戒烟者中死亡率降低36%。
304相当多的CAD患者继续或重新开始吸烟，说明了吸烟习惯的成瘾性。
305短期干预结合行为支持和包括尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰在内的药物治疗，已有强劲的证据基础。
305，306电子烟对于实现戒烟也可能是有帮助的，因为根据2项累计的随机临床试验（662例），有一些证据表明使用尼古丁的电子烟有比安慰剂更高的戒烟或减少吸烟率。
3077.1.2饮食、酒精和体重控制当前的预防指南推荐（1）一种类似于地中海的饮食，包括从饱和脂肪摄入的能量最多占总能量的10%，其余用多不饱和脂肪酸取代，尽可能少摄入反式脂肪酸；（2）每天摄入盐< 5 g；（3）每天摄入纤维30–45 g；(4)每天摄入水果≥200 g和蔬菜200 g；（5）每周吃鱼1-2次（特别是多油的鱼）；（6）每天吃不含盐的坚果30 g；（7）限酒[男性最多每天喝2杯（20 g酒精），女性最多喝1杯]；（8）不鼓励喝含糖的饮料。
4不推荐戒酒者适度饮酒。
超重和肥胖[体重指数（BMI）≥25 kg/m2]与健康体重(BMI 在20 kg/m2至<25 kg/m2)相比，伴有更高的全因死亡率。
1、DAPT 获益与风险评估2、P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机3、口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题4、不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题5、PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理6、降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点：广东省胸痛中心协会“2017年冠状动脉疾病DAPT指南更新”•主任医师，医学博士，硕士研究生导师•广州医科大学附属第二医院心内科主任•广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员•广东省医师协会心血管内科分会委员•广东省医师协会心脏重症分会常委•广州市医学会心血管内科分会委员•广东省医学会心血管病分会冠心病介入治疗学组成员•广东省医师协会高血压专业医师分会委员区文超 教授广东省胸痛中心协会2017 ESC 冠状动脉疾病DAPT 指南更新CN3384 仅供医药专业人士参考广州医科大学附属第二医院 区文超广东省胸痛中心协会2017 ESC DAPT 指南的重要更新计划行PCI时，应接受P2Y 12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y 12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规血小板功能检测以调整治疗2017新推荐在DAPT 期间出现活动性出血，应重新调整DAPT 用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT 最初计划的维持时间置入支架的ACS 患者PRECISE-DAPT 评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT 6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y 12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg bid新/修订概念金属支架和DAPT 时长P2Y 12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT 时长-PRECISE DAPT 评分-DAPT 评分特殊内容-复杂PCI 的确定-对OAC 和APT 不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT 时长-药物治疗-CABG 和心脏手术抗凝和DAPT -急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗； CABG：冠状动脉旁路移植术广东省胸痛中心协会指南更新的证据基础：历时21年，35项RCT ，超过225,000例患者数据阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的D A P T 时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT 用于有心梗史的患者DAPT 用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会指南推荐使用PRECISE-DAPT 和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗疗程PRECISE-DAPT 评分DAPT 评分冠脉支架置入后DAPT 持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT （3-6个月）vs.标准/长期DAPT （12-24个月）标准DAPT （12个月）vs.长期DAPT （30个月）HB WBC 年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI 史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mm CHF 或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT 分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT 分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会对P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐* 替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。
