跟腱断裂的诊断与治疗

：跟腱损伤的康复一、概述跟腱（tendo calcaneus）是由腓肠肌和比目鱼肌向下移行合成的粗大腱性组织，止于跟骨结节。

跟腱损伤在小腿和足部软组织损伤中较常见，多发生在青壮年。

跟腱断裂有开放性断裂与闭合性断裂两类，前者有明确的外伤史，多为锐器或钝器直接切割或打击跟腱致其断裂；跟腱自发性断裂即为闭合性断裂，多系跑跳运动损伤，主要是肌肉的猛烈收缩，如不恰当的起跳，落地姿势不当等，使小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤，发病前多有跟腱腱周炎病史，跟腱及腱周组织有不同程度的变性。

二、临床特点1．临床表现及诊断急性损伤，受伤时跟腱部有被踢感，自己常能听见断裂声，继感跟腱部疼痛，腓肠肌麻木、发胀，足踝运动失灵，即刻不能站立行走。

检查局部肿胀，触痛，并能摸到跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱、Thompson征阳性（俯卧位，捏患者小腿三头肌时，踝不动），O′Brien试验时插入的针不动或针体与肌腱运动的方向相反移动。

X线片检查提示跟腱阴影连续性中断或紊乱，MRI检查明确损伤的部位和程度。

陈旧损伤多为跛行，平足行走，不能提踵，触及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎缩，但因瘢痕粘连连续，Thompson征往往为阴性，踝背屈角度比对侧小。

跟腱的Thompson试验2.临床治疗跟腱损伤现场急救处理按 RICE 原则，即局部制动(Rest)、冰敷（Ice）、压迫包扎（Compression）以及抬高患肢(Elevation)。

送往医院明确诊断，积极治疗。

（1）不完全断裂：采用跖屈位小腿石膏固定，严重者可用下肢石膏，膝关节亦屈曲，以减轻腓肠肌的张力。

石膏固定时间不少于三周。

保守治疗常因跟腱断裂端间瘢痕组织较多而失去其坚韧性,且跟腱相对延长而使跖屈力减弱,效果较差,故多数学者主张通过手术治疗恢复跟腱的完整性和坚韧性,尽快恢复小腿三头肌肌力。

（2）完全断裂：早期缝合，术后下肢石膏固定于膝屈曲60°，踝跖屈30°位，3周后更换短腿石膏固定继续固定3周左右。

闭合性跟腱断裂临床路径（2016年版）一、闭合性跟腱断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为闭合性跟腱断裂（ICD10：S86.001）拟行跟腱修补术（ICD9CM-3：83.885）（二）诊断依据。

根据《足踝外科学》（人民卫生出版社，2006）1.病史：外伤史，多为踝关节极度背伸时再突然蹬地发力。

2.查体：局部疼痛肿胀，提踵不能，Thompson试验阳性。

3.辅助检查：彩超或MRI提示跟腱连续性中断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《足踝外科学》（人民卫生出版社，2006），除在无条件进行手术或患者不能接受手术的情况下而采用非手术治疗，应以手术治疗为宜。

手术指征是否过于激进，跖屈位彩超提示跟腱断端无明确接触。

（四）标准住院日为7-9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：S86.001跟腱断裂疾病编码。

2.闭合性跟腱断裂。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-3天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节侧位X线片;（6）胸片、心电图；（7）下肢深静脉彩超或下肢静脉造影。

2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）局部彩超、跟腱MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第0至7天。

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

2.手术方式：手术探查，跟腱修复术或跟腱止点重建术。

3.手术内植物：止点断裂可选择植入骨锚。

4.输血：无。

（九）术后住院恢复3至5天。

跟腱断裂诊疗方案一、病名中医病名跟腱断裂（TCD编码：BGG000）西医病名跟腱断裂（ICD-10编码：S86.001）跟腱断裂是指跟腱连续性中断的一类疾病，多为创伤所致。

二、诊断要点（一）均有在疾跑或跳跃运动中后跟部的急性受伤病史，病人多在后跟受伤处产生“被棒击感”。

（二）断裂点多在跟腱远端，伤后随即出现疼痛、逐渐肿胀、跛行步态。

（三）在患部扪及皮下凹陷；跟腱的连续性消失；患踝关节主动跖屈疼痛；被动踝关节背屈牵拉小腿疼痛，踝关节抗阻跖屈力弱，捏小腿三头肌试验(Thompson征) 阳性，即屈膝位捏小腿三头肌，患踝跖屈活动范围小于健侧为阳性。

（四）陈旧跟腱断裂病人主述多为有既往运动受伤史伤时症状和上述急性跟腱断裂的症状一致。

患处肿疼多已经消失、仍可存在跛行步态,踝跖屈力弱,尤其是下楼梯时患踝行动障碍。

同样能在断端扪及皮下凹陷,并在凹陷远近端能扪及皮下硬结，Thompson试验可以呈阳性，也可以呈阴性。

（五）影像学检查及辅助检查：侧位X线片,彩色超声波和跟腱核磁共振（MRI）等检查有助于确诊对于比较少见的跟腱部分断裂，MRI检查能提供明确的诊断依据。

三、鉴别诊断（一）跖肌腱断裂病史、症状与跟腱断裂相似，但其断裂部位较高，皮下凹陷不明显，捏小腿三头肌试验为阴性，彩色超声波检查多能确诊。

（二）跟骨结节撕脱骨折断裂部位紧靠跟腱止点，侧位跟骨X线片跟骨结节处可见分离的小骨片影像。

四、病理分型（一）新鲜闭合跟腱断裂断端呈马尾状，并向相反方向蜷曲，断端皮下可扪及凹陷，断端可见出血或淤血，腱围组织和深筋膜水肿，在断裂后的3周内腱围水肿会逐渐加重。

（二）陈旧闭合跟腱断裂断端已经连接瘢痕愈合，较正常跟腱延长并且薄细，张力松弛，癍痕致密，相间着马尾状腱丝，腱围瘢痕愈合并于跟腱粘连，腱围、深筋膜和跟腱之间没有层次。

（三）开放跟腱断裂伤口出血，肿胀，深筋膜，跟腱离断，断端整齐，呈横形，断端分离，较少蜷曲。

五、证候分类（一）瘀滞型多由直接或间接暴力致伤。

保守还是微创？论急性跟腱断裂最佳治疗方法跟腱的解剖和功能跟腱，由腓肠肌和比目鱼肌纤维组成，是人体最强和最厚的肌腱。

起源于小腿中部，内旋90°，跟腱远侧位于小腿后方，与比目鱼肌组成跟腱内侧。

然后止于跟骨结节后方表面中上三分之一。

跟腱没有真正的滑液鞘；取而代之的是由结缔组织组成的灵活的腱旁组织，允许跟腱1.5cm的滑动或活动。

腱旁组织和肌腱受来自附着肌肉的神经和局部皮神经（尤其是腓肠神经）支配，腓肠神经在距跟骨结节11cm和跟腱结合处远端3cm处穿过跟腱，因此很容易造成医源性损伤。

跟腱血供相对较少，尤其在中段，相反，腱旁组织血管结构丰富。

（图1,2）图1：跟腱大体解剖，跟骨的后方腓肠神经插入和分布图2：跟腱显微解剖。

该腱旁组织是一个灵活的结缔组织结构，包绕肌腱跟腱是肌腱的一部分，横跨3个关节，跑步时跟腱承受的重力约为体重的12.5倍，明显增加其损伤的发生率。

男性跟腱最大的断裂力和跟腱的刚度均高于女性，因为男性跟腱横断面交叉组合较多。

年轻者最大的肌腱断裂力高于年老者。

1997年Ma和Griffith报道了经皮修复急性跟腱损伤。

该方法是经皮在跟腱腱鞘外穿过缝线。

虽然他们的临床结果相当好，但是他们发现早期的许多手术患者存在腓肠神经损伤、神经卡压和跟腱再断裂。

一篇发表于2001年的随机对照研究表明微创跟腱断裂修复术的并发症包括伤口挛缩、粘连、再断裂和腓肠神经感觉异常。

2002年，Assal等报道采用小切口并使用一种新型一次性夹具在跟腱腱鞘内缝合修复跟腱。

这些病例中除了3例早期再断裂，均未出现感染及伤口并发症，也未出现腓肠神经损伤的情况。

对于急性跟腱断裂最恰当治疗的争论在于非手术治疗、常规切开修复手术或者是近期流行起来的小切口微创技术。

Kham在2005年做了一项META分析，其中包括了12项临床研究和超过800例病例。

虽然常规切开修复组的总体并发症发生率较高，但发生跟腱再断裂的风险较低，而微创组的总体并发症发生率比常规切开修复组更低“。

跟腱断裂手术治疗进展跟腱断裂临床上并不少见，尤多见于体育爱好者。

其治疗大致可分为手术和非手术。

目前跟腱断裂首选手术治疗已成为国内外学者的共识。

本文通过复习文献，就跟腱断裂手术治疗的有关研究进展作以下综述，以期对临床实践有所帮助。

1 经皮修复Ma&Griffith(1977年)设计了最早的一种经皮修复方法，即在肌腱中部和侧方纵行开6个小口，以缝线进行肌腱吻合。

术后伤口外观较好，皮肤坏死和延迟愈合相对较少。

但术后腓肠神经卡压发生率高，对此Majewski M提出术中充分暴露腓肠神经可较好解决此问题。

另外一般认为发生肌腱再次断裂的可能性相对较高。

但近年来随着缝线材料及专用仪器的更新与发展，目前很多国外学者经过大量临床观察后认为这是一种较可靠的修复方法。

2 新鲜跟腱断裂开放手术治疗方法2.1新鲜损伤中的开放性断裂，创缘整齐，宜在彻底清创的基础上采用锁扣缝合法（Tsuge）缝合或握持缝合法Kessler缝合。

Strauss EJ等对74名开放跟腱断裂患者术后随访2至4年，平均SOFAS评分为96分，其中9例伴刀口浅表感染，1例再断裂。

远期效果均属优良，切口局部接近正常，功能恢复正常。

对跟腱挤挫伤患者清除挫损肌腱至断端整齐，其间若约缺损较小(一般认为小于6cm)，可采用V-Y腱成形术。

2.2闭合性断裂，如跟腱从止点撕脱，采用Bunnell钢丝缝合法，将跟腱固定于跟骨上;对撕裂型损伤，跟腱断裂犹如马尾，采用丝线做Bunnell缝合顺行整理断裂跟腱，使两断端马尾状断缘互相交叉呈瓣结样，此种缝合法较为稳妥，不易发生再断裂。

Uchiyama E等采用先调整肌腱至适当长度用Tsuge缝合后，再将每个纤维束纵向聚集成束并以Bunnell缝合固定的手术方法取得了较好效果。

此外，Rippstein PF等提出微型开口技术修复急性跟腱断裂，此方式结合了经皮修复与开放手术两种修复方式。

由于愈合过程中没有形成中间疤痕组织，减少了制动时间，允许早期安全负重，减少了再次断裂的可能性。

左侧跟腱断裂手术记录
今天，约翰参加了一项关于左侧跟腱断裂手术的治疗。

约翰最初把它归因于活动太多，结果却出现了断裂。

为了尽快解决疼痛问题，他毅然决定采取手术治疗。

在检查室里，约翰接受了细致的检查和诊断，这有助于医生们对疾病情况进行准确的诊断和治疗。

根据检查结果，约翰的左腿跟腱断裂严重，手术成功率很高。

在进行异体移植之前，经过细致的准备工作，手术工作组准备进行手术。

先由一位专家医生进行前期准备，对病人进行麻醉，准备好植入材料，以及其他细节准备工作。

在手术中，医生先切开约翰的腿部皮肤，接着打开肌腱，使之可以展开施行操作。

接着进行缝合植入异体跟腱，医生首先将异体跟腱植入约翰的腿部，然后将跟腱缝合到约翰的肌腱上。

另外，术中还需对身体做其他更细微的操作，以保证植入的异体跟腱安全有效的固定在约翰的腿上。

植入异体跟腱之后，约翰接受康复治疗时间更长，包括持续腿部冷敷，运动及护理腿部，以及整个恢复过程中的生活准备。

医生还会定期检查病人的恢复情况，给予正确的护理建议，以便病人可以尽快康复。

在努力治疗和护理过程中，约翰需要承受较大的痛苦，但他能够勇敢地接受治疗，最终他的伤口得以完全愈合。

至此，约翰的左侧跟腱断裂手术终于完成，这是一次成功的手术，也是约翰抵抗病毒的胜利。

约翰今后会更加注重自身的保健，尽量避
免受伤。

无论如何，未来约翰将会更加健康，让我们向约翰祝福！。

4种常用的【跟腱断裂】缝合修复方法，你都知道么？跟腱断裂常为突然以足为中心猛然转身后，造成跟腱断裂。

此类跟腱断裂因撕裂所致，断裂不整齐呈马尾状。

另一类常见跟腱断裂，为直接暴力作用于跟部所致的开放性损伤。

闭合性损伤有时不被患者本身注意，误以为小腿挫伤而延误处理。

诊断跟腱断裂后，应及时手术处理。

手术切开缝合是修复跟腱断裂目前标准术式，有很好的临床效果，但是切口感染、伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。

跟腱经皮微创缝合方法的随访结果表明其损伤小、再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守治疗。

1治疗原则对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争论的话题。

一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合，选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手术治疗，认为手术治疗后断裂跟腱经精确缝合，大大增加术后跟腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大降低手术并发症的发生率。

对于保守和手术治疗的复发和并发症情况，有研究报道跟腱再次断裂发生率保守治疗12.6%，手术治疗只有3.5%；伤口感染的发生率手术治疗为4%，而保守治疗为0。

经皮微创缝合跟腱手术方案再断裂率与传统手术接近，而感染的发生率更低，仅2.4%。

1．非手术治疗多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位8～12周。

2．切开缝合修复方法选择：（1）新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合，如Krackow法、Bunnell法、端端改良Kessler缝合法加细丝线间断加强缝合；经皮微创缝合也可以修复急性跟腱断裂。

（2）亚急性损伤，跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达3～6cm，断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端端接触。

建议Abraham V-Y法缝合修复。

（3）陈旧性损伤，跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超过6cm。

陈旧性跟腱断裂的常见诊断与治疗方法综述张飞兰州大学第一临床医学院，甘肃省兰州市，730000摘要：陈旧性跟腱断裂是一种常见的运动损伤，通常由于急性断裂的误诊或漏诊所致。

起诊断与治疗方式多样个，暂无系统方法。

临床常见专科诊断和影像学诊断，治疗多采用手术方式。

本文就当前临床领域常见的诊断与治疗方法作一综述，提出降低陈旧性跟腱断裂发生的一些意见，以期为诊断与治疗提供一些临床思路。

关键词：损伤、诊断、治疗、检查1.前言：跟腱是是踝关节最主要的屈肌腱，占小腿跖屈力量87%[1]。

跟腱断裂是一种常见的运动创伤，常见于体育运动爱好者。

而陈旧性断裂通常为急性跟腱断裂误诊、漏诊所致。

关于陈旧性跟腱断裂的具体时限尚存争议，陈旧性断裂的诊疗方式亦无统一结论。

本文就当前陈旧性跟腱断裂的诊断与治疗方式作一综述。

2.诊断：跟腱断裂误诊或漏诊率较高，其原因是：跟腱断裂出现在腱鞘内，外部瘀伤和肿胀较轻微而跟腱纵向断裂或断端出血肿胀后导致断端不明显[4]。

患者常诉：体育运动中似小腿后部被踢伤。

查体常见断裂部位明显凹陷、小腿肌萎缩等。

患者通常跛行、提踵无力,但无明显病理征存在[5]。

故医生临床经验不足也易造成误诊。

临床方面跟腱断裂诊断方法通常可分为两种：专科检验与影像学检查。

2.1专科检验：2.1.1Thompson试验：患者俯卧位，双足悬于床外，分别挤压健侧和患侧小腿腓肠肌下方，健侧踝关节跖屈，患侧跖屈消失，提示跟腱断裂[5]。

2.1.2Matles试验：患者俯卧位，主动屈曲双侧膝关节至90°，踝关节跖屈位，如跟腱断裂患者，患侧出现中立位或背伸位[7]。

2.1.3O'Brien针刺实验：患者俯卧位，用一皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处，后试者用将患者的足部跖屈或背伸。

背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之可能断裂[8]。

如有上述两个实验或以上呈阳性，则可明确诊断为跟腱已经断裂。

2.2影像学检查：2.2.1高频超声：超声检查具有以下优点：(1)易操作;(2)高效率;(3)动态检测性[11]。