新技术新项目审批表[样板]
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【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月பைடு நூலகம்
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月பைடு நூலகம்
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
附件2
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
附件3
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表项目名称：
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
PRP新技术新项目审批表样本
医院新技术新项目审批表项目名称：PRP治疗膝骨关节炎临床研究申请科室：创伤关节科申请时间：12月23日批准时间：年月曰组织鉴走单位:医务科批准单位：医院技术管理委员会医院1.5设施设备及其她（可另附页）1.创伤关节科病房治疗室2.骨科门诊治疗室3.放射科DR4.威高富血小板血浆（PRP）制备套装（注册号：国食药监械（准）字第3410051号）5.威高富血小板血浆（PRP）制备专用离心机（注册号：鲁食药监械（准）字第1410001 号）1.6保障患者安全办法（可另附页）1.全程无菌操作，避免污染2.关节腔穿刺技术规范1. 7存在风险损害及应急解决方案（对患者存在风险损害同步附有患者知情批准书）1.感染：PRP自身具备抗感染作用，其发生率极低，重要为无菌操作不严格不规范引起。
规范无菌操作，可以避免。
2.疼痛：PRP具有炎症调节因子，可以减少80%疼痛，疼痛发生率极低，与关节腔注射技术但是关，误注半月板及韧带等软组织关于。
PRP可自行吸取，冷敷可减轻疼痛。
1.8该技术诊断指南或操作规范(可另附页)富血小板血浆(Platelet-Rich Plasma, PRP)修复骨与软组织缺损临床应用指南PRP基本研究及临床应用•PRP原理及制作流程•PRP临床应用抬南•PRP修复骨与软组织缺损临床应用PRP与软骨骨缺损及骨折修复什么是富血小扳血浆？富血小板血浆，又称血小扳凝胶.血小板浓缩液•是全血离心后得到血小板浓缩物。
发展历史：M.法拉利(M Ferrari)干1987年初次应用PRP给心脏开放手术患者进行自体输血・从而避免了同源输血。
【纤维蛋白胶(FG)]而和特定肌肉骨骼系统继续医学教诲学分C勉励经CME认证关于PRP研兀PRP使用环节以及PRP临床应用摸索°临床医师应熟悉有关文献，PRP治疗适应症，理解该办法优势•风险以及注射办法，遵守ICHS/AMSSM抬南°>医师培训：基木培训PRP专项培训注射懂得培训基木培训：医生需要在实习成研尤其完毕肌肉骨骼系统详细培训。
新技术、新项目审批表
新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。
二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。
三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。
填写时请在旁边“口”内以“√”表示。
四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。
五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。
（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。
新技术新项目授权审批表
存档
编号:
济宁市第一人民医院开展新技术新项目审批表
新技术新项目名称：
科室（专业组）：
项目负责人：
主要参与人员：
申请日期：年月日
济宁市第一人民医院制
注：1、科室拟开展的新技术新项目，一般情况于本年在2月前向医务部上报，也可视具体情况随时上报。
未报医务部审批并备
案的新技术新项目，不能参与年底医院评奖。
2、该表由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得
漏项，纸质文档不够可另附页。
3、该表在医院网站医生之家下载。
附件1
新技术参与者培训记录
附件2
新技术实施过程中发生严重不良后果报告单
附件3
科室新技术、新项目开展情况季度评价。
新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表
附件1泰安市中医二院新技术、新项目准入申报表附件2泰安市中医二院新技术、新项目审批表附件3泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：（字数不限，不够可附页）2020年手术1100290 尼法英腹腔镜胆囊切除术1104723 郭培香腹腔镜胆囊切除术1101154 周广银腹腔镜胆囊切除术1100557 展道芹腹腔镜阑尾切除术1104702 别华芬腹腔镜阑尾切除术1104989 张军腹腔镜阑尾切除术1100418 赵富祥腹腔镜阑尾切除术1100647 裴晶晶腹腔镜阑尾切除术1103388 刘欢腹腔镜阑尾切除术1101102 时亨芳腹腔镜阑尾切除术1101699 盛维彬腹腔镜阑尾切除术1101760 尹鹏腹腔镜阑尾切除术1101783 国立珍腹腔镜阑尾切除术1102092 金德彪腹腔镜阑尾切除术1102988 刘方国腹腔镜阑尾切除术1100649 程继平腹腔镜阑尾切除术1100982 卜凡美腹腔镜探查术1106462 王曾国腹腔镜胆囊切除术1105496 孙兆芹腹腔镜胆囊切除术1107060 陈勇腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜阑尾切除术1106131 田继昌腹腔镜阑尾切除术1107253 闫孟姣腹腔镜阑尾切除术1107474 郭丹腹腔镜阑尾切除术唐磊腹腔镜阑尾切除术1108828 张圣梅腹腔镜阑尾切除术1107491 李纪禹腹腔镜阑尾切除术1107629 姚继浩腹腔镜阑尾切除术1107839 于胜利腹腔镜阑尾切除术1108200 刘宁腹腔镜阑尾切除术1108769 佟庆丽腹腔镜阑尾切除术1107344 石培元腹腔镜探查+开腹阑尾切除术1108096 娄庆富腹腔镜探查+开腹引流术。
CRRT新技术、新项目申批表
（2）若血压下降过快,应暂停超滤。
（3）立即报告医生,必要时经静脉给予升压药物。
（4）治疗前血压是评估的重点,若血压偏低,请示上级医生后方可上机。
知情同意书见附页。
1.8 该技术的诊疗指南或操作规范（可另附页）
见附页
1.9资金与成本效益分析（可另附页）
CRRT根据病情需要选择模式，不同模式收费总价不同。我院具备CRRT技术保障后，可减少肾衰、中毒、严重脓毒症、多器官功能衰竭、严重热射病等多种危重症患者的流失，还可以对其他临床科室开展新技术新业务提供安全保障，这些给医院带来的隐形效益不可估量。
2、手动回血方法：
（1）用机器后的手摇手工转动血泵回血,注意力高度集中,防止空气进入病人体内。
（2）如静脉端不通,将静脉端从病人端脱开,直接插入动脉壶前端的插口,打开盐水,转动血泵,回血。
二、血滤管路破裂应对措施
（1）发现管路渗血应立即结束血滤，但应注意防止发生空气栓塞。
（2）立即更换新管路。
（3）注意观察病人的生命体征。
XXX医院
新技术新项目审批表
项 目 名 称： 连续性肾脏替代疗法（CRRT）
申 请 科 室： 重症医学科
申 请 时 间： 2021年XX月XX日
组织鉴定单位： 医 务 科
1.1目的与意义（可另附页）
提高我院重症医学患者救治水平，填补我院危重症患者肾脏替代治疗空白。
1.2主要内容与技术关键点（可另附页）
（2）按照血液血滤常规重新使用新的血滤管路及血滤器开始血滤治疗。
（3）保留旧血滤器,并认真分析破膜的原因,汲取教训。
五、血滤中发生空气栓塞应对措施：
（1）立刻停止血泵的运转,检查静脉除泡器及其以下的管路,在保证没有气体的情况下,回输血液,然后停止血滤。
（3）立即报告医生,必要时经静脉给予升压药物。
（4）治疗前血压是评估的重点,若血压偏低,请示上级医生后方可上机。
知情同意书见附页。
1.8 该技术的诊疗指南或操作规范（可另附页）
见附页
1.9资金与成本效益分析（可另附页）
CRRT根据病情需要选择模式，不同模式收费总价不同。我院具备CRRT技术保障后，可减少肾衰、中毒、严重脓毒症、多器官功能衰竭、严重热射病等多种危重症患者的流失，还可以对其他临床科室开展新技术新业务提供安全保障，这些给医院带来的隐形效益不可估量。
2、手动回血方法：
（1）用机器后的手摇手工转动血泵回血,注意力高度集中,防止空气进入病人体内。
（2）如静脉端不通,将静脉端从病人端脱开,直接插入动脉壶前端的插口,打开盐水,转动血泵,回血。
二、血滤管路破裂应对措施
（1）发现管路渗血应立即结束血滤，但应注意防止发生空气栓塞。
（2）立即更换新管路。
（3）注意观察病人的生命体征。
XXX医院
新技术新项目审批表
项 目 名 称： 连续性肾脏替代疗法（CRRT）
申 请 科 室： 重症医学科
申 请 时 间： 2021年XX月XX日
组织鉴定单位： 医 务 科
1.1目的与意义（可另附页）
提高我院重症医学患者救治水平，填补我院危重症患者肾脏替代治疗空白。
1.2主要内容与技术关键点（可另附页）
（2）按照血液血滤常规重新使用新的血滤管路及血滤器开始血滤治疗。
（3）保留旧血滤器,并认真分析破膜的原因,汲取教训。
五、血滤中发生空气栓塞应对措施：
（1）立刻停止血泵的运转,检查静脉除泡器及其以下的管路,在保证没有气体的情况下,回输血液,然后停止血滤。
[医院]新技术新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月 --- 年 月
开展病例：（共计 例）
病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月 ━ 年 月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备 可选
重点项目
必备 可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月 --- 年 月
开展病例：（共计 例）
病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月 ━ 年 月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备 可选
重点项目
必备 可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
新技术、新项目临床应用审批表(新版)
新技术、新项目临床应用可行性报告
新技术、新项目临床应用审核表
新技术、新项目组成员基本情况
新技术、新项目风险预测及防范措施
新技术、新项目临床应用例数及效果评价
新技术、新项目临床应用计划完成责任书项目名称：
项目负责人：
起止时间：
拟完成例数：
签约时间：
计划验收时间：
项目组成员已对本项目的临床应用价值、经济效益、社会效益、医疗风险、技术保证、进度计划、预期效果、完成例数进行了认真分析和充分准备，能够按要求完成此项目的临床应用。
项目负责人：院长：
年月日年月日。
新技术新项目审批表(样板)
XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。
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XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。