武汉市第一医院-罗利俊--脑卒中的诊断和防治

Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
推荐 强度
Ⅰ
证据 等级
机械取栓：新增3条推荐意见， 引用DAWN、DEFUSE-3研究，特定患者取栓时间窗延长
推荐内容
• 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-16小时以内， 在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研 究的标准，则推荐进行机械取栓术 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-24小时以内， 在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的标准，则 进行机械取栓术是合理的 症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT 灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取 栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研 究的影像学和其他标准 - 年龄 18 - NIHSS ≥10 - 卒中前mRS= 0-1 - 卒中发病后6-24h
头昏、头晕、眩晕 • 头痛、恶心、呕吐 • 一侧肢体麻木、无力 • 行走不稳、共济失调 • 言语含糊、不能言语 • 饮水反呛、吞咽困难 • 口角歪斜、口角抽动
•
• 视物模糊、复视
• • • • 耳聋、耳鸣 肢体抽搐 性格、行为、人格发生改变 嗜睡、昏睡、昏迷
脑卒中后怎么办？
1、保持冷静 2、尽快拨打120急救电话（病情，地点） 3、不要随便用药 4、正确搬运病人 1）平稳搬运，禁止背、抱患者，避免头部晃动； 2）若呕吐，将头部偏向一侧 3）发生抽搐，可用筷子包布片垫在上下牙之间 4）如有假牙取出假牙； 5、转运到较近的有资质的脑卒中诊疗中心
等）。
• 辅助检查
1）颅脑CT：是确诊SAH的首选方法 2）CSF检查：血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据（应在
６小时后进行腰穿）。均匀一致血性脑脊液。
脑脊液的演变如下：红白细胞比例700:1（同外周血）→后
白细胞↑、皱缩红细胞→12小时后脑脊液黄变。细胞学检查第
3-6天可发现红细胞吞噬细胞，含铁血黄素吞噬细胞可存在数周 甚至数月。
时间窗—4.5h（国外）到6h（国内）小时。
临床常用溶栓药物
1） rt-PA：0.9mg/kg/次，总量<90mg
10%剂量在最初1分钟静脉推注,
其余在60min 静脉滴注
2）尿激酶：100万～150万IU+0.9%NS100-200ml
持续静滴30分
静脉溶栓：2018AHA/ASA卒中指南
推荐 强度 证据 等级
脑卒中的诊断和防治
武汉市第一医院神—20余年的发展历史 • 结 构： 脑卒中绿色通道（神经科急诊） 神经科门诊（4个诊室） 四个普通病区（180张） 一个重症监护病房（18张+2张） 多功能监测床、呼吸机16台 卒中单元康复中心
神经内科学科特色
1、湖北省第一家“卒中单元”（早期康复） 2、脑卒中绿色通道（时间就是大脑） ——动、静脉溶栓，拉栓 3、神经介入治疗（支架治疗） 4、中西医结合治疗 5、神经重症救治 6、八个亚专业（八仙过海）
脑出血
• 脑出血系：指非外伤性脑实质内出血。又称原发行或自
发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、
破裂而引起的出血，绝大部分是高血压伴发 的小动脉病变在血压骤变升高时破裂所制， 成为高血压性脑出血。 • 约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于 脑干和小脑，是病死率和致残率很高的常见疾病。
常见于大面积脑梗死后。
IV. 多发性脑梗死：两个或两个以上不同的供血系统脑血
管
闭塞，多为反复脑梗死发生的后果。
• 临床表现
• 一般特点： ① A粥样硬化—中老年多见，A炎—中青年多见。 ② 常于安静或休息状态下发病。 ③ 部分病例有肢麻、无力、眩晕等TIA前驱症状。 ④ ⑤ 神经局灶症状在发病10小时到1-2天内达高峰。 多数病人意识清楚或意识障碍较轻（脑干及大面积 梗死除外）。
3）DSA：可显示病变血管的部位，形态及供血情况，对诊断及
手术有重要价值。应早期进行。约10％的患者不能发现异常。
蛛 网 膜 下 腔 出 血
基 底 动 脉 巨 大 动 脉 瘤
颈 内 动 脉 瘤
脑 血 管 造 影
如何院前识别脑卒中？
中风急救 “1-2-0”原则
如果出现以下症状，提示发生了脑卒中
部缺血。
原因：多为血液动力学障碍 表现：卒中样发病，症状轻，恢复快 分型：皮质前型—大脑前、中A分水岭区梗死。 皮质后型—大脑中、后 A或大脑前、中、后A皮
质 枝之间分水岭梗死。
皮质下型—大脑前、中、后A的皮层枝或大脑前 A 回返枝与大脑中A的豆纹A之间的分 水岭梗死。
III. 出血性脑梗死：梗死灶内A坏死后血液漏出继发出血，
黄金时间窗： 3 -- 4.5 小时 脑卒中急救—— 院前急救与院中绿色通道无缝 对接让患者在4.5小时内到达 医院——静脉溶栓治疗 动脉取栓 ——血管再通
二、脑卒中的急性救治
现场处理及运送
1、处理气道、呼吸和循环问题
2、心脏监护
急救处理
3、建立静脉通道（生理盐水） 4、吸氧（氧饱和度＞94%）。 5、评估有无低血糖
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)
组织化管理医疗模式
1 2 3 4 5 药物治疗
卒中单元 (strokeunit)
肢体康复
语言训练
心理康复
健康教育
急性脑梗死的应急处理
• 溶栓
• 时间窗
• 溶栓后的治疗及护理 • 取栓
超早期静脉溶栓治疗： 目的—溶解血栓，迅速恢复血供，减轻神经元损伤。
短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack, TIA
定义：历时短暂，反复发作的可逆的局限性脑缺血，导致相应
供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。多为数 分钟到 数小时（97%在3小时之内恢复），一般不超过 24小时。 病因：可能与多病因，多途径致病有关。 1）微栓塞：颈内A硬化部位附壁血栓和/或粥样硬化斑 块的脱落。 2）脑血管痉挛：狭窄后的血流旋涡发生可刺激血管壁 痉挛。 3）血液成分、血流动力学改变：高粘、高凝血症及 脑灌注异常等。 4）其他：血管炎、小出血、盗血、A受压等
学术地位：
• 国家级、省级、市级三级重点专科 • 国家脑防委脑卒中筛查与防治基地 • 国家脑防委高级卒中中心 • 武汉市脑卒中医疗质量控制中心 • 武汉市中西医结合脑病医疗中心 • 武汉市中西医结合脑卒中临床医学研究中心
内 容
• 一、脑卒中的分类、临床表现和诊断
• 二、脑卒中的急性救治 • 三、脑卒中的预防
脑血栓形成
缺血性脑卒中
脑栓塞
脑卒中
出血性脑卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
常见脑血管疾病鉴别诊断表
━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━ │ 缺血性脑血管病 │ 出血性脑血管病 ├──────┬──────┼──────┬─────── │脑血栓形成 │ 脑栓塞 │ 脑出血 │蛛网膜下腔出血 ────┼──────┼──────┼──────┼─────── 发病年龄│多在60岁以上│青壮年多见 │55～65多见 │各年龄组均有 常见病因│动脉粥样硬化│风湿性心脏病│高血压及动脉│动脉瘤、血管 │ │ │硬化 │畸形、动脉硬化 起病状况│多在安静时 │不定 │多在活动时 │多在活动时 起病急缓│较缓(时、日)│最急(分、秒)│急(分、小时)│急(分) 昏 迷│较轻 │少、短暂 │深而持续 │少、短暂较浅 头 痛│无 │少有 │神志清楚者有│剧烈 呕 吐│少见 │少见 │多见 │多见 血 压│正常或增高 │多正常 │明显增高 │正常或增高 瞳 孔│多正常 │多正常 │脑疝时患侧大│患侧大或正常 眼 底│动脉硬化 │可能见动脉栓│可能见网膜出│可能见玻璃体 │ │塞 │血 │下出血 偏 瘫│多见 │多见 │多见 │无 肌强直 │无 │无 │多有 │多明显 脑脊液 │多正常 │多正常 │血性、压力高│血性、压力高 ＣＴ检查│脑内低密度区│脑内低密度区│脑内高密度区│脑池高密度影 ━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━
推荐内容
• 对于缺血性卒中症状发作或距最后正常时间3小时内的患者，静 脉注射阿替普酶(0.9 mg/kg，其中最初10%在1分钟内推注，60 分钟内最大剂量90 mg)是合理的。临床医生应对患者相应的适应 证标准进行审查。 对于缺血性卒中症状发作或距最后正常时间3-4.5小时的患者， 静脉注射阿替普酶(0.9 mg/kg，其中最初10%在1分钟内推注， 60分钟内最大剂量90 mg)也是合理的。临床医生应对患者相应的 适应证标准进行审查
脑 梗 死 (cerebral infarction,CI)
是指由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑
组织不可逆损害，导致脑组织坏死，从而产生一系列临床
症状、体征的临床综合征。约占脑血管病的75%。
脑血栓形成 (cerebral thrombosis,CT)
在颅内外供应脑部的动脉壁病变的基础上，管腔狭窄
内囊区出血:
外侧型较轻:
三偏征及病侧凝视
内侧型(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→ 枕骨大孔疝
桥脑出血
轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧
肢体中枢性瘫）及病侧凝视
重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，
呼吸改变→严重后遗(闭锁) 或死亡
小脑出血
• 后枕部头痛，频繁呕吐 • 眩晕、眼震、小脑性共济运动失调 • 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直 (桥脑受压枕骨大孔疝表现)
、闭塞或有血栓形成，引起其供血范围内的脑组织发生缺