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医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 ，，）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 ）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 ）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 ）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
各科室:按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发V三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函1 2011） 54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015）252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标、资源配置、工作负荷三、治疗质量四.工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）三、麻醉四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（三）手术并发症与患者安全指标第二部分单病种质量指标.急性心肌梗死.急性心力衰竭三、社区获得性肺炎-住院.成人四、脑梗死髅、膝关节置换术八.社区获得性肺炎-住院.儿童七围 防 感 染 术 期预九、剖宫产术卜.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）卜一、围手术期预防深静脉血栓第四部分重症医学（ICU）质量监测指标第五部分急诊科监测指标第六部分临床检验监测指标第七部分病理科监测指标第八部分合理用药监测指标第九部分医院感染控制质量监测指标。
医院重点病种质量分析评价制度（一）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点，根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医疗质量，特制定本评价制度。
（二）适用范围医院各临床科室。
（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1）急性心肌梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2）充血性心力衰竭：第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3）脑出血和脑梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4）创伤性颅脑损伤：主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5）消化道出血（无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
说明：
一、影响因素：数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对医疗质量、患
者安全和医疗效率评价的准确性。
二、中位住院日和中位住院费的使用：由于出院患者住院日和住院费用的分
布不符合正态分布，故在进行分析时，使用指标为中位住院日和中位住院费，并给出下四分位数和上四分位数以供参考。
使用这两个指标可以降低极端值对分析的影响。
三、重点疾病/手术：
十八种住院重点疾病：1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死 4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）
16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持性化学治疗
十八种住院重点手术：1、髋、膝关节置换术2、椎板切除术或脊柱融合相关手术3、胰腺切除手术4、食管切除手术5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植术7、经皮冠状动脉介入治疗8、颅、脑手术9、子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术15、直肠切除术
16、肾与前列腺相关手术17、血管内修补术18、恶性肿瘤手术
四、保密性：本表数据仅供评审（复审）所涉及的医院参考，请相关人员务
必严格保密。
时间
安全类。
重点疾病和重点手术集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
医疗质量监测评价指标
（一）住院质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
医疗质量监测评价指标
（一）住院质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
注：医院应将上述指标纳入到医疗质量控制中。
医疗质量监测评价指标
（二）手术质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、术后非预期再住院例数
医疗质量监测评价指标（二）手术质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、术后非预期再住院例数
注：医院应将上述指标纳入得手术质量控制中。
医疗质量监测评价指标（三）ICU质量监测指标
注：医院应将上述指标纳入到ICU质量控制中。
医疗质量监测评价指标（四）合理用药监测指标
注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。
医疗质量监测评价指标（五）医院感染质量控制监测指标
注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。
医疗质量监测评价指标（六）病人安全指标
注：医院应将上述指标纳入到病人安全管理中。
十八种重点疾病及十八类重点手术----《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第二节一、十八种重点疾病及ＩＣＤ-10编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
住院重点手术监测指标住院重点手术监测指标指的是在手术过程中需要进行监测的一些生命体征、生化指标、术后病情评估等方面的指标。
这些指标的监测可以帮助医护人员及时了解手术病人的生理变化，及时发现并处理手术并发症，及时调整治疗方案，减少手术风险，提高手术疗效。
首先，住院重点手术监测指标包括手术前的评估指标与手术中、手术后的监测指标。
手术前的评估指标包括病人的基础疾病、体重指数（BMI）、血压、心率、肺功能评估等指标。
这些指标可以帮助医护人员评估病人手术的风险和预后。
手术中的监测指标主要包括血压、心率、呼吸频率、氧饱和度、体温等生命体征监测，以及心电图、动脉压、中心静脉压等监测指标。
手术中的生命体征监测可以帮助医护人员掌握手术过程中的病人生理状态，发现可能的并发症，并及时调整手术操作、用药等策略。
手术后的监测指标主要包括麻醉恢复评分（Aldrete评分）、术后疼痛评估、术后出血量监测、尿量监测等。
这些指标可以帮助医护人员评估手术后的病人的复苏情况，发现并处理可能的并发症，指导术后护理工作。
此外，手术病人还需要监测一些生化指标，如血氧饱和度、动脉血气分析（ABG）、血糖、电解质、肝功能、肾功能等。
这些指标可以反映手术对机体的影响，指导临床诊治。
需要注意的是，不同类型的手术可能需要监测的指标不完全相同，具体需要监测哪些指标应该根据手术的特点和病人的具体情况而定。
总之，住院重点手术监测指标是在手术过程中对病人生命体征、生化指标、病情评估等方面进行监测的一些指标。
这些指标的监测可以提供手术过程中病人生理变化的信息，帮助医护人员及时发现并处理手术并发症，指导术后护理工作，最大程度地保证手术的安全和疗效。
在临床实践中，医护人员应根据具体情况进行指标的选择与监测，保证手术病人的安全与康复。
医疗质量和安全指标 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标标准中的相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 ，，）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表衰竭总例。
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 ）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 ）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。
血液专科护理质量监测指标制定及应用效果徐丽;于明峰【摘要】目的建立血液专科护理质量监测指标,提高专科护理质量.方法制订血液专科化疗患者口腔黏膜炎发生率、疼痛干预率、PICC/CVC意外脱管率、PICC/CVC相关性感染发生率、化疗外渗发生率、腹泻(肠道GVHD)患者肛周皮肤损伤发生率、护理相关性医源性皮肤损伤(皮肤GVHD)发生率等7项专科护理质量监测指标,明确指标的关键内容和科学测量方法,回顾性分析2013年临床评价指标监测结果,观察2014年临床评价指标监测结果变化,指导临床专科护理工作.结果前后2年的指标比较,PICC/CVC相关性感染发生率、化疗外渗发生率、化疗患者口腔黏膜炎发生率下降,患者平均住院日缩短.结论建立血液专科护理质量监测指标,对护理质量管理具有导向作用,能有目的有针对性地促进护理质量的持续改进.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2015(030)019【总页数】3页(P68-70)【关键词】血液内科;专科护理质量监测指标;护理管理【作者】徐丽;于明峰【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科湖北武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科湖北武汉,430030【正文语种】中文【中图分类】R473.5;C931.3随着专科医疗技术突飞猛进的发展，临床各专科的护理管理者不仅要落实对基础护理质量控制，同时更要重视专科护理质量的管理，专科护理质量的水平对于促进患者的早期康复同样至关重要[1-2]。
为确保临床科室专科护理质量管理的有效、科学、规范及安全，我院护理部自2013年12月指导各临床科室建立了专科护理质量监测指标评价体系并于2014年1月正式运行，指导各临床科室建立了专科护理质量监测指标评价体系，我科根据收治的前5种疾病患者的疾病谱，从专科护理操作、诊治方案、疾病并发症、患者安全等方面，制订出7项专科护理质量监测指标。
通过对专科护理质量指标的监控、数据收集、分析改进、自身回顾及相互比较，进一步提高专科护理服务的标准化及规范化，取得了满意的效果，报告如下。
