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中国0~5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的定义和体温的测量发热正常体温在1天中有波动,并随不同年龄和不同体温测量方法(部位和工具)而有所不同。
在研究文献中,有几种不同的发热定义,本文采用的发热定义是指,体温升高>1天中正常体温波动的上限。
目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热。
高热临界值大多设定为39℃或39. 5℃,有的甚至采用40℃。
对于0~3个月的婴儿正常直肠温度为37. 5±0.3℃,直肠温度高于正常值2个标准差(38. 1℃)则为发热,对大龄儿童而言,正常直肠温度为37. 5℃。
体温测量儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。
体温测量部位:口腔、直肠、腋下、额部和耳道。
体温测量仪器:玻璃水银体温计(图1A)、电子体温计 (图1B)、红外线电子耳道体温计(图1C)、红外线测温仪(图1D)和化学标点(相变)[chemical dot(phase-change)]测温额贴(图1E)。
玻璃水银体温计为传统的测量体温工具,但因其易断裂并发生水银泄漏,现已不主张应用于婴幼儿。
国外仅作为发热诊断对照性研究的金标准,国内目前大多采用此方法测量体温。
电子体温计具有测体温准确和快速的优点,在发达国家逐渐取代玻璃水银体温计用于儿童测量体温。
红外线测温仪应用越来越频繁,通过检测体内血管红外辐射估测体内中心温度,通过鼓膜和头皮颞动脉测温,测体温快速,但价格较为昂贵。
红外线电子耳道体温计测量体温偏差较大。
化学标点(相变)测温是通过化学反应的颜色变化来判断体温变化,制作成额贴,国外有化学标点(相变)测温塑料胶棒,可反复使用。
临床问题1 0~5岁儿童不同部位应用不同体温测量工具所测体温的准确性如何?不同部位测温的证据发现有1篇系统综述(Ⅱa)和20项前瞻性研究(2项Ⅰb, 10项Ⅱ和8项Ⅲ),由于文献纳入研究对象的年龄为0~14岁,研究地点和体温测量方法各异,故无法进行Meta分析得出结论。
中国发热指南2016版内容《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》发表于2016年4月。
池州市人民医院新生儿科汪浩文下面摘录一些家长们关心的内容。
1、大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。
2、急性发热：发热时间≤7天的发热。
3、儿童测量肛温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异小；儿童测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小。
1篇对135例2月龄至2岁儿童进行477例次体温测量的研究文献表明，肛温电子体温计比水银体温计高0.2℃。
4篇研究文献的Meta分析结果显示，腋温电子体温计与水银体温计相差约0.01℃。
1篇纳入663例新生儿体温测量的研究文献结果显示，腋温电子体温计与水银体温计相差0.01℃。
所以电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一。
（不要纠结于那点差异了，孩子的精神状态比精确的体温数值更重要。
）4、体温高低不一定能表示疾病的严重程度。
（火爸：还是那句话，孩子的精神状态比体温数值更重要。
人体有体温调控机制，不会让体温无限上升，一般会控制在41℃以内。
而41℃以下的发热不会对大脑或其他器官造成直接伤害。
）5、3岁内病因不明急性发热儿童，发热时间≥2天的，泌尿系统感染的风险较高。
对1岁及以内病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查。
6、病因不明急性发热新生儿（出生后28天内的婴儿）推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。
因为新生儿感染局限能力差，颅内感染病死率、致残率高。
7、1~3月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性时推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。
（火爸：一般听医生的就行，需要做的话医生会要求的。
）8、虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，所以不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇（酒精）擦浴方法退热。
中国0－5岁儿童不明急性发热处理指南长安医院儿科曹军一、体温测量：建议采用腋下电子测温计或红外线测温仪，国外不主张用玻璃水银体温计。
二、发热评估：1.发热程度与持续时间不作为严重疾病危险因素。
但当<3月婴儿体温≥38℃或3-6月婴儿体温≥39℃即作为严重细菌感染危险因素之一。
2.常规需测量记录T、HR、R、CRT（毛细血管充盈时间）评估SIRS。
CRT≥3s，需监测血压。
<3月发热根据病情给予三大常规、培养、胸片、CSF检查。
3.降钙素原（PCT）是鉴别病毒和细菌感染的理想指标，优于CRP和WBC计数，临界值为2Mg/L-1三、发热处理1.3月以上儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，可采用退热剂。
3个月以下建议物理降温。
2.最常用退热剂为对乙酰氨基酚和布洛芬，病程<4天，对乙酰氨基酚比布洛芬退热快，但布洛芬作用强而持久。
安乃近与布洛芬退热及持续时间相近，可引起中性粒细胞减少和过敏性休克，美国已不使用。
阿司匹林与它们效果相当，因增加Rege综合征风险，不推荐为退热用，仅作为风湿热、川崎病首选。
尼美舒利效果与之相当，不良反应有低体温、肠出血、肝酶升高，作为退热剂还需进一步研究。
3.避免同时服用多种退热药，严重持续性高热建议布洛芬、对乙酰氨基酚每4小时交替应用，不超过3天。
4.高热时推荐联合应用退热剂与温水擦身；除非临床出现超高热，不推荐使用冰水灌肠。
5.反对使用糖皮质激素作为退热剂。
6.腰穿：<3月婴儿一般情况不佳者，WBC<5x109/L或>15x109/L，尽量争取在抗生素使用前做。
抗炎免疫药一、非甾体抗炎免疫药NSAIDs 具有解热、镇痛、抗炎作用前列腺素（PGs）由环氧酶调节控制，生理性PG是扩张血管改善微循环，调节正常组织细胞生理活动所必需的。
炎症反应对PG大量产生，作为主要炎症介质可扩张血管、促进炎性渗出，增强痛觉阈产生红肿热痛表现。
NSAIDs可抑制环氧酶COX活性，干扰炎症细胞的花生四烯酸代谢，阻止其合成前列腺素，产生抗炎、镇痛作用，而下丘脑体温调节中枢PG减少使外周血管扩张，散热加强，而不抑制产热，不降低正常体温。
