糖尿病病历入院记录病程记录出院记录

出院记录及出院前病程记录的书写要求

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

XXX人民医院

出院记录

(书写要求)

（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室） 病案号：

姓名： 性别： 年龄： 职业： 科室： 床号：

入院时间： 年 月 日 时 分 为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）

出院时间： 年 月 日 时 分

入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见 遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见

不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查 …

…

”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予 … … 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

长葛市人民医院 首次病程记录格式

制作：长葛市人民医院医务科

制作日期：2011年8月 30日

首次病程记录格式说明

一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。

二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：2011年08月05日 09：08

三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。

四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。

1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。

2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。

附一：

2011年03月26日 15：28 首次病程记录

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36.5℃脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，双肺、心脏、肝脾检查无异常右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

（二）拟诊讨论：

1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

2、诊断依据：

⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

⑶X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

3、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

糖尿病病历入院记录病程记录出院记录

入院记录

患者信息

- 姓名：[填写患者姓名]

- 年龄：[填写患者年龄]

- 性别：[填写患者性别]

- 主诉：[填写患者主诉]

- 过敏史：[填写患者过敏史]

- 既往病史：[填写患者既往病史]

体格检查

- 体温：[填写患者体温]

- 血压：[填写患者血压]

- 心率：[填写患者心率]

- 呼吸频率：[填写患者呼吸频率]

- 一般状况：[填写患者一般状况] - 其他体格检查结果：[填写其他相关体格检查结果]

实验室检查

- 血糖：[填写患者血糖结果]

- 尿常规：[填写患者尿常规结果]

- 血脂：[填写患者血脂结果]

- 其他实验室检查结果：[填写其他相关实验室检查结果]

诊断

- 糖尿病类型：[填写糖尿病类型]

- 并发症：[填写糖尿病并发症]

- 其他诊断：[填写其他相关诊断]

病程记录

治疗方案

- 药物治疗：[填写药物治疗方案] - 饮食调控：[填写饮食调控方案]

- 运动方案：[填写运动方案]

- 血糖监测：[填写血糖监测频率]

治疗效果

- 血糖控制情况：[填写血糖控制情况]

- 并发症变化：[填写并发症变化情况]

- 其他治疗效果：[填写其他相关治疗效果]

护理记录

- 专科护理：[填写专科护理措施]

- 家庭护理：[填写家庭护理指导]

- 其他护理记录：[填写其他相关护理记录]

出院记录

出院诊断

- 糖尿病类型：[填写糖尿病类型]

- 并发症：[填写糖尿病并发症]

- 其他诊断：[填写其他相关诊断]

出院医嘱

- 药物处方：[填写出院药物处方]

- 饮食建议：[填写出院饮食建议]

- 运动指导：[填写出院运动指导]

- 复诊建议：[填写复诊建议]

出院小结

[填写出院小结内容]

出院记录及出院前病程记录的书写要求

IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

XXX人民医院

出院记录

(书写要求)

（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：

姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：

入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）

出院时间：年月日时分

入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如