入院记录和首次病程记录

新病历书写规范解读

新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。下面结合我院的情况进行一些解读。

一． 入院记录

入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：

① 与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。

② 既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一个中缺。这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。

③ 入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西医不做要求。

④ 再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院即可。既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第一次入院记录”。

⑤ 入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可由实习生书写（上级或带教老师签字）。中医病历如不按此，视为“丙级”（不合格）病历。

二． 首次病程记录：要由有执照的医师书写。

1、 病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。

2、 拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的鉴别诊断。

①对诊断依据。

a. 在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依次列出；

b. 在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。

住院病历书写基本规范

住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单（化验及影像）、体温单、住院病案首页、出院记录、双向承诺书、特需用药同意书等。其他：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录内容及要求

入院记录指患者入院后，由值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。其他：再次或多次入院记录。

入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者、住院病历号等。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20

个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（三)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序

书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、

持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

入院记录

姓名 ： XXX 职业： 农民

性别 ：女 住址： XXXXXXX

年龄 ： 76岁 病史供述者 ： 患者本人

婚姻 ： 已婚

民族 ： 汉族 入院时间： 2015年02月05日1 1时24分 籍贯 ： 四川省邻水县 记录时间： 2015年02月05日 19时27分 主诉：咳嗽，咯痰，发热 3天。

现病史：入院前 3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽， 咳痰，咯出黄色粘稠样痰， 伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温 39°C左右，无胸痛、

咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气 促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以 "肺部感染 "收 入我科治疗。

发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。 过去史：既往体质一般，否认有 " 肝炎、结核、伤寒、菌痢 " 等传染病史；无慢 支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、 食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。 否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。

婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。

月经史： 16（5—7/28 —30）48，既往月经正常。

家族史：否认家族中 "精神病"" 高血压"等遗传病史。

体格检查

C P106 次 / 分 R22 次 / 分 BP91/64mmHg

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。 全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大 等圆，直径约3mm对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突 区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹，

1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

永 丰 县 妇 幼 保 健 院

病 历

记 录 病案号：516

入 院 记 录

姓名：张晶 性别：女

年龄：31岁 民族： 汉

婚姻：已婚 职业：教师

出生地：江西永丰 住址：永丰县恩江镇