蛛网膜下腔出血病情观察及护理

蛛网膜下腔出血的观察及护理

摘要：随着卫生事业不断发展，护理水平的提高和心理学的更新，脑血管疾病的观察及护理都有很大进步。

关键词：蛛网膜 下腔出血 护理

先天性囊状动脉瘤90%以上位于脑底Willis环的前部，特别是在颈内动脉与后交通动脉连接处（约40%）、前交通动脉（约30%）、大脑中动脉在外侧裂处的第一个分支处（约20%）。其他的部位包括基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处、海绵窦内的颈内动脉、眼动脉起始处、后交通动脉与大脑后动脉连接处、基底动脉的分叉处和三支小脑动脉的起始处。海绵窦内的动脉瘤破裂可引起动静脉瘘。近20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤，多数位于对侧的相同血管，称为“镜像”动脉瘤。典型动脉瘤的管壁仪由内膜和外膜组成，可像纸一样薄。先天性囊状动脉瘤的患病率随年龄增大而增高，特别是有动脉粥样硬化、动脉瘤家族史及患有常染色体显性遗传的多囊肾者中更为明显。动脉瘤出血的主要危险因素包括：既往有动脉瘤破裂者、动脉瘤体积较大者和吸烟者。动脉瘤破裂的危险因素还包括高血压、饮酒、女性、后循环动脉瘤、多发性动脉瘤和服用可卡因者。少数的动脉瘤是由于高血压动脉硬化，经过血流冲击逐渐扩张形成梭形的动脉瘤。动静脉畸形是胚胎期发育障碍形成的畸形血管团，多位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面。炎性病变、颅内动脉夹层、脑组织梗死和肿瘤也可直接破坏脑动脉壁，导致管壁破裂。凝血功能低下时，脑动脉也易破裂。

发病机制及病理生理：

脑动脉瘤好发于动脉分叉部，80%～90%位于基底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下惭向外突出形成动脉瘤。多呈囊状。脑血管畸形多为动静脉畸形，血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面。动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，经过血液冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血。

蛛网膜下腔出血的护理

一．概述

蛛网膜下腔是脑、脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙。

蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上将其分为自发性与外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性两种。由于脑表面或脑底部的血管发生病变，破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔的为原发性蛛网膜下腔出血；由于脑实质出血，血液穿破脑组织及蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。

二．病因

1．自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性颅内动脉瘤及脑（脊髓）血管畸形的破裂。

2．其它：有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤碎中等，均较少见。

三．临床表现：

发病见于各个年龄组，先天性动脉瘤破裂者，多见于20-40岁的青壮年，50岁以上的发病者以动脉硬化多见。

起病急骤，多由于情绪激动，用力排便、咳嗽等诱因出现剧烈头痛，恶心、呕吐，面色苍白，全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重程度，半数病人可出现精神症状，如烦躁不安，意识障碍等，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。有的可伴局灶性或全身性癫痫发作。

体征：最具特征性的为颈项强直等脑膜刺激症状，最常见脑神经损害为一侧动眼神经麻痹，提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤，或大脑后动脉动脉瘤，少数病人可有短暂或持久局限性神经体征，如偏瘫，偏盲，失语等，出血可沿视神经鞘延伸，于发病后1小时内出现视力视野障碍，眼底检查可见玻璃体膜下块状出血，部分病人发病后数日可有血压升高，体温升高。

四．诊断

1．头部CT：诊断SAH准确率近100%，显示为脑沟与脑池密度增高。

2．脑血管造影：是确定SAH病因最有意义的辅助检查。目前多采用股动脉插管法作全脑连续??血管造影或数字减影法全脑血管造影（DSA）。

3．腰椎穿刺：脑脊液是最有诊断价值和特征性的检查。

五．治疗

治疗原则：去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性血管痉挛，制止继续出血和预防复发。

1.保守治疗：出血急性期绝对卧床三周，头抬高30度，适当应用止血药，头痛剧烈者可予止痛镇静剂，并保持大便通畅，保持气道通畅并给氧，控制血压及颅内压，增高时刻给与甘露醇脱水治疗以及脑脊液引流。

浅谈蛛网膜下腔出血的护理

摘要：目的：总结了46例蛛网膜下腔出血患者的内科临床护理。包括心理护理，病情观察，一般对症护理及预防并发症，认为积极有效的护理能舒缓患者情绪，降低死亡率，促进康复，提高患者生活质量。

关键词：蛛网膜下腔出血护理

【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）02-0178-02

蛛网膜下腔出血sah是多种原因所致的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。约占急性脑卒中的10%左右[1]。临床上将蛛网膜下腔出血可分为外伤性与自发性2类，脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔者称自发性sah；脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性sah。蛛网膜下腔出血的特点是：起病急，病情不稳定，容易再出血，死亡率较高[2]。我院神经内科自2008年1月～2012年12月共收治了46例蛛网膜下腔出血患者（外科手术者除外），经过神经内科精心治疗护理后病情大多得到有效控制，现将护理经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料。2008年1月～2012年12月共收治了46例蛛网膜下腔出血患者。男性21例，女性26例，年龄32～75岁。其中先天性动脉瘤17例，脑血管畸形12例，颅内肿瘤6例，其他11例。发病诱因：动态发病23例，静态发病19例，不明原因4例。主要临床表现有剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性。头颅ct或mri均提示sah，其中28例有高血压病史。

1.2治疗方法及预后：46例患者均在神经内科采用内科综合治疗，治愈17例，占36.96%，好转、生活自理者19例，占41.3%，死亡6例，占13.04%，放弃治疗4例，占8.7%。

2护理

2.1心理护理。患者因剧烈头痛而烦躁不安，心理情绪不稳定，感到病情严重，有濒死感，这种心理可加重脑血管痉孪，应积极做好早期心理护理。蛛网膜下腔出血患者起病急骤，多数患者没有前驱症状。护士应掌握患者心理活动反应，根据不同情况有针对性的进行护理。安慰鼓励病人，安抚家属，介绍疾病的发生、发展与转归，并说明本病与卧床休息、情绪的关系，使他们了解本病的诱因及危险性，排除紧张、恐惧、焦虑的心理，积极配合治疗；同时让患者家属给予患者支持和鼓励[3]，有亲人朋友在旁边陪伴安慰会更有利于病人保持情绪稳定，增加战胜疾病的信心。

蛛网膜下腔出血的观察与护理

蛛网膜下腔出血是非外伤性脑实质内出血，是最常见的急性脑局部血液循环障碍性疾病，以突然意识障碍和肢体瘫痪为最常见，患者发病急，病情危重，短时间内可发生急剧变化，因此要严密观察病情变化，做好临床护理工作，提高抢救的成功率。现将蛛网膜下腔出血的病情观察与护理总结如下。

1 病情观察

1.1 意识的观察 严密观察意识的变化，正确识别意识障碍的程度。昏迷快而深者应考虑内侧型出血，脑干出血或大量出血，昏迷浅者见于脑叶出血，如果出现进行性意识障碍，应考虑脑内继续出血脑疝形成。若出现躁动不安应查找原因，躁动有时是病情恶化的前提，也可能是病情好转的先兆，应仔细观察加以辩别。

1.2 瞳孔的观察 注意观察瞳孔的大小、形态、光反射等。如果瞳孔早期缩小、或忽大忽小，则提示脑疝的前兆逐渐消失，若逐渐增大并超过6mm，边缘不整，对光反射迟钝或消失，则是小脑幕切迹疝的形成，如果双侧瞳孔散大直径在6mm以上，对光反射减弱或消失，则是脑干损伤或小脑扁桃体疝形成，若双侧瞳孔缩小固定，形状规则，对光反射消失，则是蛛网膜下腔出血及脑桥出血所致。

1.3 生命体征的观察 颅内压增高的早期呼吸、脉搏加深、加快、血压则上升，若呼吸中枢受到损害则出现呼吸急促，潮式呼吸，叹息样呼吸或颅内压继续升高，脑血循环障碍，组织缺氧,二氧化碳蓄积，刺激呼吸中枢致深而出现鼾声，应立即报告医师，进行紧急处理。

1.4 对颅内压增高及脑疝先兆的观察 蛛网膜下腔出血患者常有颅内压增高的表现。颅内压增高严重时，随时会发生脑疝，如不及时发现，短时间内会导致呼吸、心跳停止而死亡。故在护理中要重点观察。

1.5 出血的观察和预防 患者的意识障碍多在出血的数分钟或1小时出现。如出现进行性的意识障碍加深，或昏迷-清醒-再昏迷应考虑蛛网膜下腔有继续出血的可能或脑血管痉挛，护理中一旦发现，应立即报告医生并及时给予处理。首次蛛网膜出血的患者2周内为再次出血的好发期，血液吸收期中患者头痛明显，部分可出现精神症状，为防止脑出血痉挛和再出血，可采用多次腰椎穿刺，每次放出少量血性脑脊液（量约5ml送检，观察出血的动态变化)，也可以静脉或服用大剂量的维生素K、钙离子拮抗剂等。