HIV感染筛查
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HIV感染筛查
HIV感染筛查体检表格
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
体检日期： 体检编号： 体检医生：
一、基本信息
1. 婚姻状况：
a) 已婚 b) 未婚 c) 离异 d) 丧偶
2. 教育程度：
a) 小学及以下 b) 初中 c) 高中 d) 大专及以上
3. 职业：
4. 居住地：
二、感染风险评估
1. 是否曾进行过HIV感染风险行为（包括非保护性性行为、注射药物使用等）：
a) 是 b) 否
若是，请填写以下相关信息：
- 感染风险行为发生时间： - 感染风险行为类型：
2. 是否有与HIV感染者进行过性接触或共用注射针具的行为：
a) 是 b) 否
若是，请填写以下相关信息：
- 性接触发生时间：
- 与感染者的关系：
3. 是否有经性传播其他性传染疾病的行为：
a) 是 b) 否
若是，请填写以下相关信息：
- 性行为发生时间：
- 性行为类型：
- 其他性传染疾病名称：
三、症状和既往病史
1. 是否出现以下与HIV感染相关的症状：
a) 体重下降 b) 发热 c) 乏力 d) 夜间盗汗
e) 反复呼吸道感染 f) 反复泌尿系统感染 g) 反复酵母菌感染 h) 反复念珠菌感染
i) 反复脱发 j) 反复口腔溃疡 k) 其他症状：
2. 是否有过以下HIV相关的既往病史：
a) 已确诊HIV感染 b) 已发展至艾滋病期 c) 曾进行过抗HIV治疗 d) 其他： 四、检测项目
1. 血液学检测：
- 血红蛋白：
- 白细胞计数：
- 血小板计数：
- CD4+淋巴细胞计数：
- 病毒载量测定：
- 其他血液指标（可根据需要自行添加）：
2. 其他相关检测项目（可根据需要自行添加）：
五、心理健康评估
1. 自愿参加HIV感染筛查的原因：
2. 进行HIV感染筛查的期望结果：
3. 对HIV感染的了解程度：
a) 了解较多 b) 了解一些 c) 不了解
4. 感染HIV的认知：
a) 不可逆 b) 可通过治疗改善 c) 可防控传播
5. 在了解HIV之前是否有误解或歧视：
a) 是 b) 否
若是，请填写以下相关信息： - 误解或歧视的内容：
六、体检结果与建议
体检结果及相应建议将由体检医生填写。
注意事项：
1. 本表格用于HIV感染筛查的参与者，请如实填写所需信息。
2. 若有其他需要补充的信息，请在最后提供空白行用于填写。
3. 此体检表格仅供参考，具体内容可根据医疗机构的实际需求进行调整。
如需进一步了解或咨询，请向当地卫生机构或专业医疗机构寻求帮助。
以上是HIV感染筛查体检表格的内容。
