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・64 ・现 代 中 医 药Modern Traditi onal Chinese Medicine2009年7月第29卷第4期July.2009 Vol.29 No.4金元四大家的学术渊源及其影响章碧明(陕西工业职业技术学院医疗保健中心,陕西咸阳712000)摘 要:金元时期由于历史和当时社会环境的种种影响,在医学学术方面出现了百家争鸣的局面,从而产生了至今仍对中医学影响甚大的众所周知的“金元四大家”。
其代表人物刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪均各树一帜,以“偏”而闻名于世,在金元时期创立了偏攻、偏补自家为法的新理论,他们以各自提出的不同观点和理论,突破了魏晋以后在医疗过程中墨守成规的保守风气,丰富了祖国医学宝藏,推动了中医学术的发展。
本文试从分析每一学派的学术思想出发,提倡“金元四大家”在《内经》理论和前人经验的基础上,阐发经义,大胆的提出新的理论假设,在实践中发现问题、解决问题学术作风。
启发我们应当在新的历史环境下如何重新认识和发展中医,坚持继承和创新并重,在中医药学的临床实践当中,不墨守成规,勇于开拓,坚持因人、因时、因地的中医治疗原则,在吸取前人的医疗成果和经验的基础上,把中医药事业引向纵深的发展,为中医药事业的发展注入新的生机。
关键词:金元四大家;学术渊源;刘完素;张从正;李东垣;朱丹溪中图分类号:R2-09 文献标识码:A 文章编号:1672-0571(2009)04-0064-03 《四库全书总目・子部・医家类》指出:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。
”金元时期由于历史和当时社会环境的影响,在中医学术方面出现了百家争鸣的局面,从而产生了至今仍对中医学影响甚大的“金元四大家”。
虽然“金元四大家”以各执一偏而著称于世,但我们在分析每一学派的学术思想时不难发现,每一学派都与其他的学派之间有着密不可分,也可以说是千丝万缕的联系。
我们试从以下几个方面对他们之间的联系和各自的理论创新做一个回顾:1 生平及其师承据有关史料记载,金元四大家各自生活的一百余年间,是一个民族战争极为频繁时期,人民的生活处于水深火热之中。
中国医学史重点知识整理简述《内经》产生的历史背景以及其主要学术精神、成就和影响是什么1历史背景：先秦哲学的发展。
尤其是阴阳五行哲学思想为《黄帝内经》的诞生提供了理论基础；2主要学术精神：注重整体观念；运用阴阳五行学说；重视脏腑经络；强调精神与社会因素；注重疾病预防，反对迷信鬼神。
3成就和影响：1全面总结了秦汉以前的医学成就，为后世中医学的发展提供了理论指导，是我国早期的一部医学总集。
2反映了中医学的两个最显著特点：整体观念和辨证论治。
其天人相应学说，阴阳五行学说、脏腑经络学说、生理病理学说、诊断治疗学说、疾病预防及养生学说等，都为中医学奠定了理论基础。
3《内经》的问世，标志着中医学进入了系统的理论总结新阶段。
晋唐时期临证各科的主要著作有哪些答案：针灸科-西晋·皇甫谧《针灸甲乙经》外科-南齐·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》妇科-唐·昝殷《经效产宝》儿科-唐·《颅囟经》骨伤科-唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》王叔和在医学史上留下的两大业绩：整理了《伤寒杂病论》和著述《脉经》。
《千金方》主要主要提倡的医德表现在精与诚两个方面，其中①精-专业精；②诚-诚心诚意、忠于职业、忠于患者。
确立仁爱救人的原则。
具体表现为以下8点：要立济世救人，仁爱为怀之大志；要有无欲无求的品质；要无畏艰难；要悉心施治，一丝不苟；举止端庄；尊重同行；要精勤不倦，虚心好学；（有强烈的职业责任感。
简述《肘后方》的成就。
：《肘后方》为中医第一部临床急救手册，其主要成就表现在：1对急性传染病有较高认识；①最早描述天花病；②最早认识沙虱病（恙虫病）；③最早发现“疥虫”；2创造了“以毒攻毒”的防治疾病方法，比如首创用狂犬脑组织敷帖在被咬伤的创口上，以防治狂犬病等。
3所载治法“简便廉验”。
宋代医政设施进步包括哪些内容：1改进医事管理。
如将医政和医学教育分立，2开办国家药局，建立了一些有价值的制度，如：轮值制度、施药制度、检验制度等。
中医儿科总结中医儿科是中医学的一个重要分支，专门研究儿童的生长发育、疾病诊断与治疗。
它以中医理论为基础，结合儿童的生理特点和疾病表现，采用中药治疗、针灸、推拿等手段，以促进儿童的健康成长。
中医儿科注重整体观念，强调调理和预防，对儿童的身心健康具有重要意义。
中医儿科的理论基础主要包括阴阳五行学说、经络学说和脏腑学说。
根据中医理论，儿童的生长发育与成人有所不同，他们的脏腑功能尚未完全成熟，气血运行不畅，抵抗力较弱。
因此，在治疗儿童疾病时，中医医师需要针对儿童的体质特点进行个体化的治疗方案，调理脏腑功能，增强抵抗力。
中医儿科的常用治疗方法包括中药治疗、针灸和推拿。
中药是中医儿科的主要治疗手段，中医医师会根据儿童的症状和体质特点配制个体化的中药方剂，通过调理脏腑功能来治疗疾病。
针灸是将细针刺入特定的穴位，通过刺激经络来调节人体的阴阳平衡，增强免疫力，促进健康。
推拿是通过按摩、推拿、拍打等手法刺激儿童的经络和脏腑，调理气血，促进疾病康复。
中医儿科适用于多种常见病、多发病的治疗，如感冒、咳嗽、腹泻、便秘等。
中医儿科治疗疾病注重辨证施治，即根据儿童的症状、体质特点和病因，进行个体化的治疗方案。
例如，在治疗感冒时，中医医师会根据儿童的体质特点，选择温中散寒的方剂，帮助儿童祛寒、解表。
在治疗腹泻时，中医医师会根据腹泻的性质，选择止泻、调理脾胃的方剂，帮助儿童恢复消化功能。
除了治疗疾病，中医儿科还注重调理和预防。
中医认为，儿童的生长发育与健康密切相关，因此，中医医师会根据儿童的体质特点和发育阶段，制定个性化的调理方案，帮助儿童增强体质，预防疾病。
例如，在儿童生长发育期，中医医师会根据儿童的体质特点，选择补益气血的中药，促进儿童的生长发育。
在儿童的免疫力较弱时，中医医师会根据儿童的体质特点，选择调理免疫系统的中药，增强儿童的抵抗力。
中医儿科以中医理论为基础，结合儿童的生理特点和疾病表现，采用中药治疗、针灸、推拿等手段，以促进儿童的健康成长。
中医儿科学，是以中医学理论体系为指导，中国传统的中药、针灸、推拿等治疗方法为手段，研究自胎儿至青少年这一时期小儿的生长发育、生理病理、喂养保健，以及各类疾病预防和治疗的一门医学科学。
中医儿科学荟萃了中华民族数千年来小儿养育和疾病防治的丰富经验，随着中医学的发展而逐步形成了自己的理论和实践体系。
中医儿科学的发展历史，可以划分为四个主要阶段。
自从有了人类，就有了原始的医学活动。
据考古学家考证，我国69万年前的“北京人”平均寿命大约只有14岁，因而可以说，人类早期的医学活动中，包括了相当部分的儿童医疗保健内容。
《山海经》中所载巫方是传说中我国最早的儿科医生。
史书中明确记载的儿科医生则始见于《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊……人咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医”。
古代医籍中关于儿科疾病的早期记载见于西汉墓帛书《五十二病方》，书中有关于“婴儿病痫”、“婴儿瘛”的记述。
《汉书·艺文志》载有“妇人婴儿方”19卷，是早期的妇儿科方书。
《内经》不仅建立了指导各科临床的中医理论体系，而且提出了有关儿科的不少论述，如小儿生长发育、体质特点、先天因素致病、某些疾病的诊断及预后判断等。
《伤寒杂病论》建立的辨证论治体系，特别是脏腑论杂病，对后来儿科辨证体系的形成产生了重要影响。
这一时期已有儿科医案记载，如西汉名医淳于意（仓公）曾以下气汤治小儿气鬲病，东汉名医华佗曾以四物女宛丸治小儿下利病。
《隋书·经籍志》记载南北朝医药书中专门列出儿科、产科等医事分科，同时也出现了小儿医学专著，如王末钞的《小儿用药本草》2卷，徐叔响的《疗少小百病杂方》37卷等。
隋唐时期，政府重视医学教育，在太医署内由医博士教授医学，其中专设少小科，学制5年，促进了儿科专业的发展。
隋代巢元方主持编撰《诸病源候论》，其中论小儿杂病诸候6卷。
该书提出—了“不可暖衣，宜时见风日，常当节适乳哺”等积极的小儿护养观。
将外感病分为伤寒、时气两大类，内伤病以脏腑辨证为主，详论儿科病因证候255候。
中医五行学说如何指导儿童养育在中华传统文化的瑰宝中，中医五行学说蕴含着深邃的智慧，不仅在医疗领域发挥着重要作用，对于儿童养育也具有独特的指导价值。
五行学说认为，世界是由金、木、水、火、土五种基本元素构成，它们之间相互制约、相互生克，维持着自然界的平衡与和谐。
人体也是一个小宇宙，五脏六腑分别对应着五行，而儿童的生长发育和身心健康同样可以用五行学说来进行解读和调养。
木对应肝，肝主疏泄，具有调畅气机、调节情志的作用。
对于儿童来说，肝的健康尤为重要。
孩子天性活泼好动，充满好奇心，但如果压力过大、情绪不畅，就容易导致肝气郁结。
因此，在养育过程中，要为孩子营造一个宽松、愉快的环境，让他们能够自由地表达自己的想法和情感。
鼓励孩子多参加户外活动，接触大自然，这有助于肝气的舒展。
同时，要注意培养孩子良好的情绪管理能力，避免过度生气或焦虑。
火对应心，心主神明，主宰着人的精神意识和思维活动。
儿童时期是心智发展的关键阶段，要让孩子保持积极乐观的心态，充足的睡眠对于养心十分重要。
家长应帮助孩子建立规律的作息时间，保证他们有足够的睡眠时间，以滋养心神。
此外，还可以通过一些有益的活动，如阅读、绘画、音乐等，来培养孩子的专注力和创造力，促进心智的成长。
土对应脾，脾主运化，是人体气血生化之源。
儿童脾胃功能相对较弱，饮食的调养至关重要。
要养成孩子良好的饮食习惯，定时定量，不挑食、不偏食。
食物的选择应多样化，以谷类为主，搭配蔬菜、水果、肉类等，做到营养均衡。
避免给孩子吃过多的生冷、油腻、辛辣食物，以免损伤脾胃。
同时，适当的运动可以增强脾胃功能，促进消化吸收。
金对应肺，肺主气，司呼吸，外合皮毛。
儿童肺气较弱，容易受到外邪侵袭，出现感冒、咳嗽等症状。
在季节交替、气候变化时，要注意及时为孩子增减衣物，避免着凉。
保持室内空气流通，新鲜的空气有助于肺气的宣发。
让孩子进行适量的运动，增强体质，提高肺的功能。
水对应肾，肾主藏精，是人体生长发育和生殖的根本。
３东垣学说对小儿脾常不足的启示３．１东垣学说的特点东垣学说主要以倡言“内伤脾胃，百病丛生”著称，并形成一种具有独创性的系统理论———“内伤学说”，这一学说是从实践经验中总结而来的。
由于当时社会环境不安定，因精神刺激、饮食不节、起居不时、寒温不调等因素引起的疾病甚多，而这些疾病用伤寒法治疗，往往无效。
李东垣从临床实践中深深体会到，以上因素均可使人元气耗伤，成为内伤病，故倡“内伤学说”。
李东垣受张元素脏腑病机学说的启示，结合《内经》“人以水谷为本”、“有胃气则生，无胃气则死”的理论，认为五脏中的脾、六腑中的胃对人体生理活动至关重要，从以下四个方面进行阐述：（１）人赖天阳之气以生，而此阳气须并于脾胃。
（２）人赖地阴之气以长，而此阴气须化于脾胃。
（３）人赖营血之充以养，而此营血必统于脾胃。
（４）人赖阴精之奉以寿，而此阴精必流于脾胃。
假使脾胃受病，人体所需之阳气阴气、阴精营血等必先受到损害，则不能正常发挥人体生理作用，因而提出了“内伤脾胃，百病由生”的主张。
脾胃受伤致病之因有以下几点：（１）饮食不节，先伤及胃，胃伤则脾无所养，水谷精气不能运于周身，则气短而精神少，滋生火热，湿火上行独燎其面。
（２）劳役过度。
形体劳役过甚，则脾之阳气不能达及肢体，出现怠惰嗜卧、四肢不收、大便泄泻。
脾既病则其胃不能独行其津液，故亦因之而病。
（３）精神刺激。
喜怒忧恐，每能资助心火，壮火食气。
长期的精神刺激，火胜必乘其土位，而损耗元气。
所以他认为内伤病的形成，常常是这三方面因素综合作用的结果，相互交炽，单纯由某一种因素引起的比较少见。
他说内伤之病“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤”。
说明精神因素在脾胃内伤的发病过程中，起着先导作用。
东垣学说以“脾胃论”为主导思想，而脾胃的作用，又以升举清阳之气为先务，因而他治内伤病，采取一整套的以升举中气为主的治疗方法，也就是分别补益上中下三焦元气，而以补脾胃为主的原则。
如治邪侵肺卫的表虚用升阳益胃汤；治脾胃内伤用补中益气汤；治肾阳虚损用沉香温胃丸，均从益脾补中温胃着手。
这就是三焦元气以脾胃为本的理论在治疗上的具体应用。
由于东垣善于应用温补脾胃之法，因此后世称为“补土派”或温补派。
他在治疗上虽然强调升阳补气的重要性，但在某种情况下，也常采用苦寒降火之法，并不因为他在学术上有独特主张，而忽略了辨证施治的基本原则。
３．２脾常不足的生理特点与东垣学说李东垣刻苦钻研医学理论，并以毕生精力从事临床实践，他对《内经》“土者生万物”的理论有深刻体会和重要发挥。
他认为脾为阴土，胃为阳土，大地需要阳气蒸腾才能化生万物，人体需要胃中阳气的薰蒸，才能腐熟水谷。
也就是说，胃是人身营养补给的来源和维持生命活动的关键。
所以他说：“脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四藏皆旺，十二官神守职，皮毛周密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。
”可见脾胃的盛衰对人体的・学术探讨・金元四大家学说对儿科的指导意义（二）刘弼臣１，刘昌艺２（１．北京中医药大学，北京１０００２９；２．北京陛辰中医诊所，北京１０００２７）摘要：介绍了金元四大家学说产生的历史背景，并分别论述了他们的主要学术思想及对儿科理论和临床的指导作用。
关键词：金元四大家；寒凉泻火；攻下祛邪；补脾益气；滋阴降火中图分类号：Ｒ２７２－０９文献标识码：Ａ文章编号：１６７３－４２９７（２００７）０２－０００８－０３收稿日期：２００６－０３－１４作者简介：刘弼臣（１９２５－），男，教授，主要从事中医儿科临床工作。
２００７年３月Ｊ．ＰＥＤＩＡＴＲＩＣＳＯＦＴＣＭＭａｒ．２００７８——生长、发育、衰老、疾病、死亡的发生发展，具有十分重要的作用。
历代儿科医家受到东垣“脾胃为后天之本，气血生化之源”的启示，认为小儿气血之来源、肌肉之丰满、筋骨之健壮、形体之充盛，皆与脾胃密切相关。
而小儿处于生长发育的快速阶段，脏腑娇嫩、形气未充，而且生机蓬勃、发育迅速，在其生长发育过程中，主要依靠脾胃运化水谷精微以充养，消化吸收能力是否正常，直接关系小儿的成长。
并且在长期的临床实践中，还观察到小儿肠胃脆薄，谷气未充，与成人有所不同，提出了“脾常不足”的观点。
如万密斋认为“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足，不足者，乃谷气之自然不足也”。
这里所指的谷气，是维系人体生命活动的精微，谷气的自然不足，是属于小儿正常发育状态下的一种生理现象，是对小儿时期脾胃功能尚未健全的高度概括，认清这一特点，对于维护小儿的健康成长，保持脾胃运化功能并使其日趋成熟完善具有重要意义。
３．３脾常不足的病理变化与东垣学说东垣在脾胃的病理方面认为：“胃者十二经之源，水谷之海也，平则万物安，病则万物危。
”如果饮食不节、劳役过度导致胃气亏虚，“则五脏六腑十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉”。
脾常不足在小儿生理上占有特殊地位，而这种生理特点又是构成小儿脾胃损伤、产生疾病的内在因素，因此由脾胃功能失调所至的疾患在儿科临床上颇为多见。
如：（１）脾常不足，乳食易伤。
万密斋云：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤。
”乳食伤胃则为呕吐，乳食伤脾则为泄泻，吐泻既久，则成慢惊或为疳证。
乳食停积，则生湿痰，痰盛生火，痰火交作，则为急惊，痰火结滞，则成痴呆，或为喘嗽。
（２）脾常不足，六淫易中。
小儿脾胃薄弱，不仅为饮食所伤，还常易为六淫之邪所中。
巢元方云：“小儿肠胃娇嫩弱，因解脱逢风冷，乳哺不消，而变吐利。
”“小儿脏腑嫩弱，有风冷邪气客之，搏于脏气，则令腹胀。
”（３）脾常不足，伤久辄虚。
小儿脾弱易伤，伤之日久，辄易致虚，在临床上常见脾虚失司所致的小儿泄泻、呕吐、腹痛、积滞、疳证以及水肿等病。
脾虚生化乏源可致小儿血虚羸瘦；脾虚统摄失权，可以形成肌衄；脾虚中气下陷，可致久泄脱肛。
此外，脾虚血少，血不养心，可致心悸；脾虚土不生金，肺金失养，必致肺虚；脾虚水湿不运，酿成痰浊，上贮于肺，肺气不宣而致咳喘；脾虚肝失血养，则虚风内动而成慢惊；脾虚湿聚，日久蕴热，可使肝胆疏泄不利，形成黄疸；脾虚不能资助于肾，日久即致肾虚等，不一而足。
（４）脾常不足，卫外力弱。
李东垣十分重视脾与元气的关系，认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”。
说明脾旺则元气充足，元气足则不易为外邪所侮。
小儿脏腑柔嫩，藩篱薄弱，卫外功能不足，全赖脾胃的资助，然小儿脾常不足，脾胃易伤，所谓“胃气一伤，则诸脏无所禀气而皆伤，诸脏之气皆伤，则正不胜邪，正不胜邪则无以捍御外侮，势必邪气乘内陷”。
可见脾常不足是小儿易受外邪侵袭、引发疾病的内在因素。
因此，小儿外感疾病及时行疾病的发生，虽然不可一概责之于脾胃，但与小儿脾胃功能不足，不能充养正气，以致正气不足以抗邪，有密切关系。
４丹溪学说与小儿生理病理的密切关系４．１丹溪学说特点丹溪的主要学术论点是“阳有余阴不足论”，是在“相火论”的基础上创立的。
他所称的阴阳是指气血而言，如“天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足”。
他以天为阳，而天比地大，日为阳，而日圆不缺。
人自出生以后，即需要哺乳水谷以养，始能增长阴气，而与阳气相配。
这种种现象说明阳气常自有余。
何况阳主动，阴主静，人体常居于阳动的状态之中，精血阴气，最易耗伤，提示人七情五志不宜妄动，以保持阴精。
如因火之妄动而发生疾病，则人身难成易亏的精血，必然受其燔灼。
因此，在医疗时就强调阴分的重要性。
这一学术思想的来源首先是江南气候潮湿，湿热相火为病最多。
朱丹溪的“相火论”受到河间火热论的影响。
因为朱丹溪学医于罗知悌，罗为河间的再传弟子，因此丹溪在学术上是师承河间之说。
如他在《格致２００７年３月Ｊ．ＰＥＤＩＡＴＲＩＣＳＯＦＴＣＭＭａｒ．２００７９——余论》中说：“而得罗太无讳知悌者为之师，因见河间、戴人、东垣诸书，始悟湿热相火，为病甚多。
”故他对相火颇多阐述，首先认为相火为人身动气，他从阳动阴静的理论中悟出动气即是火的道理。
他说：“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火。
以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君，以位而名生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相。
”所谓“生于虚无，就是人体内本无可供燃烧之火，但在生理变化、病理变化时，随时都有火的象征，这正是因其动而可见”的征验。
所谓动，即指脏腑的生活机能。
他说：“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火所为也。
”意思就是人之所以富有生命力，无不根源于相火一气的运动。
可见丹溪心目中的相火，不过是人体生生不息的机能活动而已。
因此，它和心火一上一下、一君一相，皆为生理之常。
“人非此火，不能有生”。
其次认为相火妄动则为贼邪。
如果相火反常妄动，则病变丛生，就为危害生机的贼邪。
他说：“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。
”“相火下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。
”这是丹溪综合河间、子和、东垣诸说而提出的，也是对河间火热论的进一步发展。
刘河间虽然指出火热致病的普遍性和严重性，但对人体易被感受火邪的内在因素却没有明确的阐述。
丹溪的相火论，正好弥补了这个缺憾。
由于丹溪善用滋阴降火之剂，故后世认为他是“养阴派”的倡导者。
丹溪重视阴精，但非唯阴精论者。
相反，他在临证时亦往往使用补阳益气之法，其论证气血痰郁在人体的病变，为后世取法者甚多，对他有很高的评价。
如方广说：“求其可以为万世法者，张长沙外感，李东垣内伤，刘河间热证，朱丹溪杂病，数者而已，然而丹溪，实又贯通于诸君，尤号集医道之大成者也。
”４．２小儿生理特点与丹溪学说丹溪学说的精髓是“阳常有余，阴常不足”。
如前所述，他认为“天主生物故恒于动，人有此生，亦恒于动，然阳主乎动，阴主乎静”。
人体由于要生存，要维持生命活动，故常居于“阳动”的状态。
这个论点在小儿生理方面表现尤为突出。
婴幼儿为初生的嫩芽，自出生直至成人，生长发育很快，尤其３岁以内的婴幼儿生长发育更为迅速。
所谓“生机蓬勃、发育迅速犹如旭日之东升，正如草木之方萌”。
生机属阳，阳生则阴长，这种生机蓬勃、发育迅速的情况，正显示了阳气的生发作用，包含着婴幼儿时期以阳为用的特点，同时也意味着婴幼儿生长发育的重要意义。
所以古代医家自《颅囟经》以来，都用“纯阳”的观点概括，“纯”是纯净而旺盛之意，不能误解为有阳无阴。
或用“肝常有余”来概括，因肝属木，旺于春，春乃少阳升发之气，草木方长而未已，亦即肝之阳用有余之意，因肝为刚脏，体阴而用阳。
说明了小儿也是常居于“阳动”的状态下，才能表现其生长发育迅速，生命活动力充沛而旺盛。
这和丹溪的“阳常有余”基本是一致的。
但是小儿生理特点的另一方面，则表现为脏腑娇柔，形气未充，无论从精血津液等物质基础以及体格智慧等方面，均未达到完善成熟的地步，故在“阳动”不已、化气成形的过程中，对水谷精气需求和营养物质的供给特别迫切，形成了小儿“动多静少，阳旺阴弱”的“阴常不足”的生理特征。
