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用人单位职业卫生基本情况调查表说明：此表可在区安监局网站下载，填写完成后，纸质版加盖单位公章，务必于2014年9月30日前报送区安监局（联系人：王炜25201705，张立龙25201965），并通过开发区安全管理信息系统报送电子版。
- 1 -填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
- 2 -3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
职业卫生现状调查记录表技术服务机构名称：调查日期：2018年月日调查单位名称：调查单位地址：法定代表人：联系电话：职业卫生管理员：联系电话：在岗职工总人数：办公与管理人员数：生产工人总数：接触职业病危害人员数：作业岗位作业点作业人数生产设备职业病危害因素接触时间(h/d)职业病防护设施情况个体防护用品警示标示总数数/班名称（类型）数量名称数量总开启总开启物料名称主要成分及含量性状用量及使用时间/或产生量所在岗位/作业点操作人员接触方式说明（工作内容、工作方式等）原辅材料1 / 4产品副产品中间产品生产工艺流程（可附页）：设备布局图（可附页）：2 / 4职业健康检查结果汇总体检日期岗位危害因素实检项目应检人数实检人数检查结果(人数)复查情况复查禁忌证疑似职业病用人单位职业卫生管理职业卫生负责人接受培训□是或□否职业卫生管理人员接受培训□是或□否开展劳动者职业卫生培训□未开展□开展□不全面开展职业病危害劳动合同告知□未开展□开展□不规范职业病危害项目网上申报□已申报□未申报□不全面有害作业与无害作业分开□是或□否3 / 44 / 4主要问题及整改措施意见（可附页）：工作场所与生活场所分开 □是 或 □否个人防护用品配备符合要求 □是 □否 □部分符合 劳动者正确佩戴防护用品□是 □否 □部分正确 建立劳动者职业健康监护档案 □是 □否 □部分建立 职业病危害防治责任制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害警示与告知制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害项目申报制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防治宣传教育制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护设施维护检修制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护用品管理制度□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害检测及检测评价制度□未制定 □已制定 □不规范 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 □未制定 □已制定 □不规范 劳动者职业健康监护及其档案管理制度□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害事故处置与报告制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害应急救援与管理制度□未制定 □已制定 □不规范岗位职业健康操作规程□未制定 □已制定 □不规范调查人受调查单位陪同人。
用人单位职业病危害检测评价
现场调查表
委托单位：
主要联系人及电话：
单位详细地址及邮编：
调查人员：受调查方陪同人员：
调查日期：
建厂日期：立项日期：投产日期：生产规模：总投资：
现场调查必做事项
1、现场画图以破碎为中心，测量破碎与周边环境各个建筑物的距离、方位、角度并在图上标明全年主导风向；
2、现场照片要求：
①项目全景图；
②各岗位工作位；
③各建筑物（办公室、休息室、空压机房、配电室、防尘水池、厕所、淋浴设施、更衣室）
④防尘管网走向、喷头数量及位置（钻孔位、破碎进出料口、皮带转接处、打砂机进出料口、振动筛下料出）
⑤进出料口、皮带与地面高度；
⑥现场工作位处警示标牌及公告栏；办公室内相关工作管理制度；
⑦劳动防护用品照片；
ZYZT/CX -5.3-06-03 第2页共13 页
现状评价资料调查记录表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第3页共13 页
ZYZT/CX -5.3-06-03 第4页共13 页
用人单位职业卫生相关管理制度、操作规程调查表
原料、辅料、中间产品及产品调查表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第6页共13 页
主要生产设备调查表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第7页共13 页
ZYZT/CX -5.3-06-03 第8页共13 页
用人单位现场平面图及主要设备布置图ZYZT/CX -5.3-06-03 第13页共13 页。
用人单位职业卫生调查表填报单位：（盖章）组织机构代码：填报人：填报日期：第2页，共10页填表说明1．企业基本情况“企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写；“职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。
2．相关部门情况填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。
3．职业卫生情况有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无”并提供相关资料的复印件。
4．企业简史企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。
5.企业总平面布局示意图附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。
6.总生产工艺流程图包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。
7.各车间主要原辅材料及年消耗量本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。
8.工作制度填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。
9.劳动定员包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。
10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。
11.职业病危害分布情况主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。
