肿瘤化疗相关记录表2016

肿瘤科出院患者的追踪记录表1. 患者信息患者姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________ 住院号：_____________2. 出院信息出院日期：_____________ 出院诊断：_____________ 手术记录：_____________3. 随访记录3.1 随访日期：_____________- 患者主诉：_____________- 体格检查：_____________- 血常规检查结果：_____________- 影像学检查结果：_____________- 化疗情况：_____________- 放疗情况：_____________3.2 随访日期：_____________- 患者主诉：_____________- 体格检查：_____________- 血常规检查结果：_____________ - 影像学检查结果：_____________ - 化疗情况：_____________- 放疗情况：_____________3.3 随访日期：_____________- 患者主诉：_____________- 体格检查：_____________- 血常规检查结果：_____________ - 影像学检查结果：_____________ - 化疗情况：_____________- 放疗情况：_____________4. 处理意见根据患者的随访情况，以下为处理意见：_____________5. 下次随访计划下次随访计划安排在_____________，具体内容为_____________。

6. 随访医生签名：_____________7. 日期：_____________以上为肿瘤科出院患者的追踪记录表。

初访时间发病部位发病日期病理分型分化程度备注治疗情随访时间1治疗情随访时间2治疗情填表说明
序号 姓名 性别
身份证号
出生日期
肿瘤病例随访表
地址
初访时间 发病部位 发病日期 病理分型
分化程度
治疗 情况
随访时间1
治疗 情况
生存 情况
随访时间2
治疗 情况
生存 情况
备注
填表说明：1、治疗情况填写 1).手术 2).放射治疗 3).化学治疗 4).内分泌治疗 5).未治疗 9).不知。 2、生存状态填写 1).存活 2).死亡 3).失访 4).不明。 3、患者死亡的在备注中注明死亡时间和地点（1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详）、死因是否为肿瘤（1.是 2.否）。

肿瘤科患者入院随访记录表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 身份证号码：
- 家庭住址：
- 职业：
- 婚姻状况：
- 是否有子女：
- 主要照顾人（若有）：
2. 入院情况
- 入院日期：
- 入院原因：
- 主要症状：
- 既往病史：
- 过敏史：
- 相关检查结果：
- 血常规：
- 生化检查：
- 影像学检查：
- 其他检查：
3. 体格检查
- 体温：
- 脉搏：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：- 皮肤状况：
- 淋巴结肿大：
- 肿瘤部位及大小：- 其他特殊体征：
4. 诊断及治疗方案
- 临床诊断：
- 病理诊断：
- 分期：
- 治疗方案：
- 手术日期及方式：- 化疗方案及周期：- 放疗方案及周期：- 其他辅助治疗：
5. 入院后随访记录- 随访日期：
- 症状变化：
- 体重变化：
- 药物治疗副作用：- 生活质量评估：
- 相关检查及结果：- 其他特殊情况：
6. 随访计划
- 下次随访日期：
- 随访方式：
- 随访内容：
以上是肿瘤科患者入院随访记录表的内容，以便记录患者的基本信息、入院情况、体格检查、诊断及治疗方案、入院后随访记录和随访计划等信息。

根据具体情况填写相关内容，并在每次随访时更新记录。

（ 京 医科 大 学 第 一 附 属 医院 内科 ， 苏 南 京 ２０ ２ ） 南 江 １ ０ ９
关键词 肿 瘤 护 理 记 录单 护 理
中 图分 类号 ： ４ １ Ｒ ７
文献标识码 ： ｃ
文 章 编 号 ：０ ２６ ７ （０ ８ １—７ ５０ １０ —９ ５ ２０ ）９１ ６—２
一
参 考
文 献
［］ 何 丽， １ 绳宇 ， 宋峰． 弹性排班与手术室护士 资源分配的研究［］ Ｊ
解 放 军 护 理 杂 志 ．０ ３ ２ （ ） ３． ２ ０ ，０ ２ ｔ８
（ 稿 日期 ： ０ ８０ － １ 收 ２ ０ — ７２ ）
肿瘤化疗病人表格 式护理记录单的设计与应用
田金 萍 言克 莉 蒋 书娣
根据 肿瘤 化疗病 人 的 护理 特 点 ， 院 设 计 了肿 瘤 化 我 疗病 人 的表 格式 护理 记 录单 ， 试 用 过程 中取 得 了 在 较好 效果 ， 报道 如下 。 现
１ 设 计
为 配合 表 格 的应 用 ， 们 规 范 了肿 瘤化 疗 病人 我
人 院宣教 、 化疗 前指 导及 出院指导 等健康 宣教 内容 ，
（ ０３ １ ３ＮＣ０ ７）
作者简介： 田金 萍 （ ９ ５ ） 女 ， 苏 溧 阳 ， 士 ， 主 任 １６ 一 ， 江 硕 副
护 师 ， 护 士 长 ， 事 护 理 管 理 工 护理 记 录 单项 目设 置 全 面 ，
护士进修杂志 ２０ ０ ８年 １ 第 ２ 卷 第 １ 期 Ｏ月 ３ ９
表格上 方 为楣栏 ， 表格
１ １ 记 录单 的格式 与 内容 ．
并建 立 了相应 的标 准健 康 教 育单 。在 试用 前 期 ， 根 据 临床使 用 的实用 性和具 体性 作 了部分修 改 ， 最后 ，

出院后的肿瘤病人追踪表
为了确保肿瘤病人在出院后能够得到持续的关怀和治疗，特制定本追踪表。

通过本追踪表，医护人员可以对病人的康复情况进行实时跟进，并根据需要调整治疗方案。

使用说明：
1. 病人信息：填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄和住院号。

2. 治疗情况：填写病人的诊断、病理类型、临床分期和治疗方案。

3. 随访记录：记录每次随访的时间、体重、体力状况（Karnofsky评分）和不良反应。

4. 复查指标：记录每次复查的血常规、肝功能、肾功能和肿瘤标志物等指标。

5. 下次随访时间及内容：规划下次随访的时间，预期目标以及需进行的检查。

通过本追踪表，医护人员可以全面了解肿瘤病人的康复情况，及时调整治疗方案，提高治疗效果。

同时，也有助于病人更好地管理自己的健康状况，积极配合治疗。

化疗护理记录单
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：
备注：1.生命体征、氧饱和度写具体数值。

2.通路：①静脉②腹腔灌注③膀胱灌注，直接写番号。

3、局部情况好打“√”，不好打×并在病情观察栏详细描述。

4、化疗反应有的症状打“√”，并在病情观察栏详细记录。

没有不打。

5、宣教内容已做打“√”。

第 页
日 期
时
间 生命体征 血氧饱和
度 心电监护
仪
化疗药物
通路
局部情况
化疗反应 宣教内容
病 情 观 察在
签名
T P
R
BP 通 畅
回 血
无 外渗
皮肤完整 恶 心
呕 吐
腹 泻
皮 疹
病人 安全
相关 知识
导管 护理
℃
次/分 mmHg。

姓名
XXX
性别
女
出生日期
1978 年 1 月 24 日
住院号
XXXXXXX
入肿瘤内科时间：2007 年 9 月 24 日 10:00 籍贯：浙江杭州 联系方式 身高(cm) 民族：汉
出肿瘤内科时间：2007 年 12 月 3 日 工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
膀胱壁吸收。所以经由动脉插管、腹腔内给药或膀胱灌注给药，其全身作用轻微，不良反应明显轻于全 身给药。本药 90%以上与血浆蛋白结合，不能透过血-脑脊液屏障。在体内代谢、排出均较多柔比星快。 其 α 相、β 相、γ 相半衰期分别为(3.1±4.8)分钟、1.3-2.6 小时、20-40 小时，比多柔比星短。血 浆清除率明显比多柔比星高(本药为 1440ml/min，多柔比星为 880ml/min)。与多柔比星一样，本药主要 经胆道排泄(经肝胆系统排出约为注射剂量的 40%-45%， 而经尿排出为注射剂量的 7%-23%)， 其中绝大部 分以原形及与葡萄糖醛酸的结合物形式排出。 禁忌症 (1)对本药及其它蒽环霉素或蒽类过敏者(国外资料)。 (2)带状疱疹等病毒感染者不能使用。 (3)发热或其它严重感染者。 (4)恶病质患者。(5)水、电解质或酸碱平衡紊乱者。(6)胃肠道梗阻者。(7) 近期或既往有心脏疾患者。(8)严重肝功能不全者(国外资料)。(9)肾功能不全者。(10)妊娠早期妇女。 (11)哺乳妇女不宜使用。(12)既往使用过足量蒽环类抗生素，如柔红霉素或多柔比星(总剂量不低于 2 9 9 400-500mg/m )者。(13)中性粒细胞计数低于 1.5×10 /L 者，或白细胞计数低于 3.5×10 /L、血小板计 9 数低于 50×10 /L 者。 用药前需全面测定心脏功能，除监测心电图外，有条件时可加做超声心动图和血清肌酸磷酸激酶活 力测定、左室喷射指数(LVEF)和 PEP(射血前期)/LVEF 比值等检查。一次用药前检查心电图，每 7-10 日检查周围血象 1 次，每 1-2 月检查肝功能 1 次，同时监测肾功能。 不良反应： （1）血液 骨髓抑制约见于 50%-60%的患者，白细胞于用药后 10-14 日降至最低点，多在 3 周左右逐 渐恢复；罕见贫血和明显血小板减少。 （2）皮肤 60%-90%的患者可有脱发，一般可逆。男性可有胡须生长受抑。 （3）心血管系统 心肌毒性较多柔比星轻，其发生率和严重程度与本药累积量成正比。常见心动过速 等心律失常，但多为一过性且很快恢复；迟发的严重心力衰竭大多在用药半年以后或总剂量超过 2 700-800mg/m 时发生，应注意这种严重心肌损害有时可无任何先兆而突发，常规心电图不能监测到。可 用 LVEF、PEP/LVEF 监测。 国外不良反应参考： （1）血液 骨髓抑制为剂量限制性。主要为白细胞减少，贫血发生率低于白细胞减少。据报道，使用 2 普通剂量时有 11%-30%的患者发生血红蛋白值低于 80g/L， 使用高剂量时(140mg/m )有 33%的患者出现血 红蛋白值低于 80g/L。已报道使用本药导致急性非淋巴细胞白血病；大多数研究发现，8%-25%的患者出 9 2 现血小板减少(血小板计数低于 110×10 /L)。在氟尿嘧啶、环磷酰胺与本药 100-120mg/m 联合方案(作 为乳腺癌的辅助疗法)中，3 级和 4 级血液不良反应(WHO 分级)发生率为：中性粒细胞减少(67.2%)、白 细胞减少(58.6%)、贫血(5.8%)、血小板减少(5.4%)。三年内继发急性非淋巴细胞白血病的总风险率大 约为 0.2%，五年内为 0.8%。 （2）心血管系统 (1)2%-47%的患者出现心律失常，0.9%-3.3%的患者发生充血性心力衰竭(CHF)，累积 2 2 2 剂量为 550mg/m 、700mg/m 和 900mg/m 时发生 CHF 的危险率分别为 0.9%、1.6%和 3.3%，有心脏毒性导 致死亡的报道。(2)心脏毒性可于使用本药治疗后期出现，也可晚至治疗终止后数月到数年才出现。应 该用多通道放射性核素血管造影(MUGA)或超声波心动描记法(ECHO)测量基线 LVEF，治疗过程中，特别 是使用高累积量时， 如果 LVEF 恶化， 应停止本药治疗。 (3)本药连续输注方案可减少心脏毒性的发生率。 2 (4)心肌病的危险率与本药的累积量直接有关，建议对使用本药总剂量超过 450mg/m 的患者进行心脏监 2 测。注意总累积量不超过 900mg/m 。(5)既往使用过其它蒽环类药物治疗者及既往曾有心血管疾病者有 增加迟发性心肌病的危险。(6)用药时，纵隔和心包区域的放疗将增加心肌病的危险率。(7)据报道静脉 给药者有 3%-10%发生静脉炎。 （3）中枢神经系统 据报道可出现头痛、眩晕，高剂量时出现周围神经病变。 （4）胃肠道 据报道恶心发生率为 20%-100%，高剂量时发生率通常更高。1%-60%的患者可有口腔炎， 畏食高达 50%，腹泻低于 25%。 2 （5）泌尿生殖系统 据报道使用高剂量(140mg/m )者可致蛋白尿。 （6）皮肤 25%-100%的患者(平均为 70%)出现脱发，报道偶有皮疹，很少出现指甲着色过度。 （7）其它 本药可能引起肿瘤溶解综合征。在曾接受过放疗的患者中可引起回忆反应。 药物-药物相互作用： （1）与环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、顺铂等合用，抗癌作用相互协同，但与环磷酰胺、氟尿嘧啶、 亚硝脲类、丝裂霉素合用时，可能引起严重的骨髓抑制，合用时应酌减剂量。 （2）任何可能导致心脏损害的药物与本药合用，均可能加重心肌损害。最好避免合用。 （3）给药期间，同用大剂量维生素 C、维生素 E 或辅酶 Q10 有可能减轻表柔比星的心脏毒性，并有保护 肝脏的作用。 （4）使用本药时同时接种活疫苗，可能增加活疫苗感染的风险，应谨慎。

姓名住院号时间血红蛋白白细胞粒细胞血小板出血总胆红素SGOT/SGPT AKP 武杜芹499239化疗前I0000000化疗结束时I0I00000化疗后三月00000000化疗后六月缺化验化疗后一年00000000化疗后二年死亡陈安恭499455化疗前00000000化疗结束时00I I000I化疗后三月关机化疗后六月关机化疗后一年张步云501615化疗前00000000化疗结束时0I I00000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验化疗后二年缺化验孙茂松502719化疗前00000000化疗结束时000000I I化疗后三月缺化验化疗后六月00000000化疗后一年00000000化疗后二年00000000夏月红502677化疗前00000000化疗结束时I0000000化疗后三月缺化验化疗后六月I0000000化疗后一年00000000周美林503059化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年00000000何益兰503591化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000陈协卓505099化疗前00000000化疗结束时0I000000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验陈宽建506562化疗前00000I00化疗结束时I00II I00II化疗后三月死亡化疗后六月化疗后一年邱朝水506339化疗前00000000化疗结束时0II II00000化疗后三月0I I00000化疗后六月0I I00000化疗后一年0I I00000化疗后二年00000000郑建国503455化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月死亡化疗后六月化疗后一年胡郑红507208化疗前I0000000化疗结束时0I III III0000化疗后三月0000000I化疗后六月00000000化疗后一年00000000留林彬506666化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000董文斗508603化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月化疗后六月化疗后一年00000000包宝云509979化疗前000II0000化疗结束时00I III0000化疗后三月00000II0I化疗后六月00000000化疗后一年死亡张奇光510832化疗前I0000000化疗结束时0I II00000化疗后三月00000000化疗后六月化疗后一年吴道足510860化疗前000000I0化疗结束时000000I0化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验化疗后二年死亡李友云512134化疗前I00000I0化疗结束时000I00I0化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年死亡苏爱云514200化疗前I0000000化疗结束时I0000000化疗后三月联系不上化疗后六月联系不上化疗后一年联系不上余安平514244化疗前000000I I 化疗结束时00000000化疗后三月000000I0化疗后六月000000I0化疗后一年00000000陈锡华515075化疗前I000000I 化疗结束时0I I00000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000张美翠515653化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月化疗后一年林新堂515533化疗前I00000I0化疗结束时00I00000化疗后三月缺化验化疗后六月死亡化疗后一年郑晓燕518033化疗前I0000000化疗结束时I I I I0000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验张玉妹518165化疗前00I00000化疗结束时I0000000化疗后三月缺化验化疗后六月死亡化疗后一年陈有秀518797化疗前I0000000化疗结束时I0II00000化疗后三月I00000I0化疗后六月00I00000化疗后一年00000000金和平521004化疗前000000I0化疗结束时00I00000化疗后三月00I00000化疗后六月00000000化疗后一年00000000陈开成521700化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年王德崇524812化疗前I I II00000化疗结束时I I I I0000化疗后三月00000000化疗后六月I III IV IV0000化疗后一年死亡王茂朋522727化疗前000000I0化疗结束时000000I0化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000陈明欧524390化疗前00000000化疗结束时0I000000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年死亡尤小菲523996化疗前I0000000化疗结束时I0I00000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000林云浦525219化疗前0I I00000化疗结束时00000000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验孙时清525189化疗前00000000化疗结束时0I I00000化疗后三月00000000化疗后六月0000000I化疗后一年00000000刘际乾527087化疗前00I00000化疗结束时00I000I0化疗后三月0I I000I0化疗后六月0I I000I0化疗后一年00000000陈显杯526253化疗前00I00000化疗结束时00III0000I化疗后三月0000000I化疗后六月缺化验化疗后一年杨志请522703化疗前0I I00000化疗结束时000000I0化疗后六月00000000化疗后一年庄庆来527254化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000林庆吹527175化疗前000000I0化疗结束时00000000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验陈福来529030化疗前000000I I 化疗结束时00000000化疗后三月000000I0化疗后六月00000000化疗后一年联系不上林型同531976化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年缺化验周象青532669化疗前00000000化疗结束时000II000I化疗后三月0000000II化疗后六月00000000化疗后一年袁连楷532454化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月死亡化疗后六月化疗后一年韩仕云532434化疗前00000000化疗结束时0I000000化疗后三月化疗后六月00000000化疗后一年鲁锡波533752化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000钱同生535122化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000000化疗后六月00000000吴爱雪536934化疗前00000I00化疗结束时00000II00化疗后三月00000000化疗后六月00000I00化疗后一年温春弟537140化疗前00000000化疗结束时0000000I化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年翁叶柳537037化疗前00000000化疗结束时I III IV I0000化疗后三月0I000000化疗后六月00000000化疗后一年谢纯波537475化疗前000000I0化疗结束时000I0000化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年00000000潘国侯537678化疗前00000000化疗结束时000I0000化疗后三月缺化验化疗后六月缺化验化疗后一年杜金竹537610化疗前00I00I00化疗结束时0000000I化疗后三月00000000化疗后六月00000000化疗后一年朱克聪538584化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月化疗后六月化疗后一年张积丰537598化疗前00000000化疗结束时00000000化疗后三月00000I I0化疗后六月00000000化疗后一年口腔恶心呕吐腹泻尿素氮肌酐蛋白尿血尿肺药物热变态反应皮肤头发感染心脏节律00000000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000 0000000000000000I000I0000000 000000I0000000 00000000000000 000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000 0000000000 00000000000000 000000I0000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 000000000000000II000000000000000000000000000000000 00000000000000 0000000II00I00II0III000000000000 0II000000000000 00000000000000 00000000000000 0I000000000000 00000000000000 000000I0000000 000000I0000000 00000000000000 0I000000000000 00000000000000 000000II0000000 000000I0000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 000000I0000000 0000000000000000000000000000 00000II I0000000 00000II II0000000 000000I00000II0 00000000000000 00000000000000 0I000000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 0000000000 0000000000 0000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000I00000000 0I000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0III II000I0000000 0I I00000000000 00000000000000 00000I I0000000 00000000000000 00000000000I0000I0000000 0I0000I0000000 0000000000 0000000000 0000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000 000000I0000000 00000000000000 0000000000000 00000000000000 00000000000000 0000I000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000000000I0000000 00000000000000 00000000000000 000000000000000I000000000000 0I000000000000 00000000000000 I000000IV00I I IV I0I000I00000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 000000I0000000 0I000000000000 000000I0000000 00000000000I00 00000000000I00 00000000000I00 00000000000000 00000000000000000000I0000000 00000000000000 00000000000000 000000I0000000 00000000000000 00000000000000 000000I0000000 000000I0000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 000000000000I0 0III III00000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00II00000000000 00II00000000000 00000000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0II000I I0000000 0II000I00000I0000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0I000I00000000 00000000000000 0I000I00000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 0000000000000000000I II0000000 000000II0000000 00000000000000 000000000000000II000000000000 0I000000000000 00000000000000 0I0000000000000II000I00000000 I0000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000000000I0000000 00000000000000 00000000000000 000000I0000000 00000000000000 0000000000000000000000000000 00000000000000 00000000000000 00000000000000心功能心包炎神志情况周围神经便秘疼痛体重卡氏评分0000006090 0000005880 0000005880 0000005670 0000005670 0000I06280 00000060800000005290 00000I4780 0000004680 0000004680 0000004590 0000004790 00000I6080 00000053805580 0000005580 0000005590 0000005590 00000I4360 0000004060 0000004070 0000004070 0000004570 0000006380 0000005780 0000006080 0000006390 0000006490 0000005780 0000005680 0000005880 0000005580 0000005790 0000005580 0000005080 0000005090 0000005190 00000051.590 0000006180IV0IV I0053100000006090 0000005680 0000005680 00000057.580 00000057.590 0000005890 00000079.580 0000008270 0000005770 00000070 00000070 00000080 0000005890 0000006980 0000006380 0000005680 0000006080 0000006490 0000007270 0000000000006870 0000007280 00000080 00000080 00000070 0000005590 0000005490 000000548000000053.570 0000005070 00000070 00000070 00000060 0000005280 0000005080 00000048700000004860 00000053.590 00000I900000007070 0000007070 0000006880 0000006880 0000006880 0000006590 0000006390 0000006390 0000006390 0000006590 0000006580 0000006470 00000070 0000004390 0000004080 00000040700000I052.570 0000004880 00000047.580 00000047.580 0000004990 0000006080 0000005680 0000005570 0000004990 0000004590 0000004280 0000004480 0000004370 0000006390 0000005380 0000005480 0000005280 00000055900000005970 0000005570 0000005780 000000581000000005560 00000060 00000060 I0IV II00100000006680 0000006180 0000006180 0000006180 0000006490 0000006270 000000586050500000005090 0000004580 0000004790 0000004790 00000047100 0000006080 0000005880608060906090 0000007180 0000005780 00000049.580 0000005680 0000006090 0000006580 0000006380 0000006080 0000006380 00000062.590 00000064.570 00000070 00000070700000005590 00000050800000005280 0000005280 0000005780 00000080 00000090 00000090 0000006090 00000059.580 000000617080 00000070 00000070 00000070 00000080 00000I67.560 0000006080599057905790 0000006990 00000090 00000090 00000090 0000006480 000000600000005580 0000005680 0000005680 0000006590 0000006080 0000005080 0000005080 0000005170 0000006080 0000005290 0000004890 00000050900000005090 0000006580 00000080 00000080 00000063800000005880 0000006380 0000006580 00000068.5800000005150 0000004960 0000004660 0000004860 0000006880 0000007080 0000007090 0000007190 00000073100 0000005980 00000058905690589000000059.570 0000005670 00000080 0000006090 00000064.570 00000062800000007390 0000007280 0000007280 0000007080。

2019年07月12日09时58分首次病程记录患者xx，女，46岁，农民，住院号xx；于2019年07月12日08时22分因"确诊乳腺癌8月余，行术后第6次化疗"门诊入院。

病例特点：患者7月余前于信阳市中心医院确诊乳腺癌，给予新辅助化疗"多西他赛"2周期，后行乳腺癌切除术治疗，术后病理检查回示：左乳头、底切缘未见癌组织，腋窝、左侧第三组、左锁骨上、左肩胛下血管旁淋巴结可见癌转移（16/16、8/8、1/1、2/2）。

术后恢复可，于我院给予"表柔比星+环磷酰胺"化疗4周期，今为第5次化疗来诊，以"乳腺癌（T2N3M0 IIIc期）"收入院，自入院以来，精神差，神志清，睡眠差。

大小便正常。

平素体健，查体：T 36.5℃P 85次/分R 21次/分BP 118/78mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅及五官发育正常，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，颈部软，无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓发育正常，无畸形，无桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部平软，下腹部轻微压痛及无反跳痛，脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-4次/分，肛门及外生殖器无异常，四肢发育正常，活动度好，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂无。

入院评估结果：一般。

初步诊断：乳腺癌（T2N3M0 IIIc期）。

诊断依据：1.因"确诊乳腺癌7月余，行术后第5次化疗"门诊入院；2.患者7月余前于信阳市中心医院确诊乳腺癌，给予新辅助化疗"多西他赛"2周期，后行乳腺癌切除术治疗，术后病理检查回示：左乳头、底切缘未见癌组织，腋窝、左侧第三组、左锁骨上、左肩胛下血管旁淋巴结可见癌转移（16/16、8/8、1/1、2/2）。

化疗患者的出院指导是否规范
是
否
பைடு நூலகம்平邑县中医院化疗质量控制表
科别：肿瘤科
主管医师：主治医师：科主任或正（副）主任医师：
姓名：
住院号：
性别：
年龄：
民族：
职业：
PS评分：
身高：cm
体重：Kg
体表面积：m2
发病因素：
临床诊断：
病理和细胞学检查结果：
化疗方案及具体用药：
基
本
要
求
肿瘤分期诊断
备注
化疗适应症（选择化疗的依据）
化疗知情同意书的签署
是
否
化疗前重要检验是否完善
是
否
化疗前各重要器官功能和身体状态是否调整到适宜状态
是
否
病程记录对化疗方案制定和执行有相关内容，及时记录患者的化疗反应及处理转归有否反映
是
否
副反应的观察处置
是
否
定期复查肝、肾功能、心电图、
是
否
影像学的再检查重新评估临床分期
是
否
定期评估疗效
是
否
化疗相关疑难、危重及死亡讨论
是
否

化疗患者护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

诊断：肺癌。

二、护理记录日期：[具体年月日]# 上午。

08:00.今天李大爷要进行化疗啦。

一进病房就看见他愁眉苦脸的，像个受了委屈的小孩。

我笑着跟他说：“大爷，别太担心，化疗就像一场小战斗，咱医生护士都是您的坚强后盾呢！”他听了勉强笑了笑。

我先给他量了体温，36.8℃，正常着呢。

又查看了他的血压，120/80 mmHg，也挺稳定。

然后检查了他的外周静脉通路，通畅无阻，就像一条顺畅的小河流。

09:00.化疗药物开始输注啦。

我在旁边守着，密切观察着李大爷的反应。

刚输了一会儿，大爷就开始嘟囔：“这药输进去咋有点凉凉的感觉呢。

”我跟他解释：“大爷，这是正常的感觉哈，就像喝了一口凉水顺着血管走呢，您要是有啥不舒服，可一定要告诉我啊。

”他点点头。

我又查看了他的输液部位，没有红肿、渗液，就像个乖巧的小宝贝，安安静静的。

10:00.李大爷突然皱起了眉头，我心里一紧，赶紧问：“大爷，您咋啦？是不是哪里不舒服呀？”大爷说：“感觉有点恶心，就像晕车那种感觉。

”我连忙拿了个垃圾桶放在床边，以防他呕吐。

然后调整了一下他的体位，让他半躺着会舒服点，还给他拿了片姜片闻着，告诉他这能缓解恶心的感觉。

就像给他找了个小小的“止吐法宝”。

这时候我也加快了观察频率，眼睛就像摄像头一样，紧紧盯着他的状态。

# 中午。

12:00.午饭时间到了，李大爷看着饭菜没什么胃口。

我鼓励他说：“大爷，您得吃点东西呀，这样才有力量跟病魔战斗呢。

哪怕吃一点点也好。

”他摇摇头说：“姑娘啊，我真吃不下，就像胃里被塞了一团棉花。

”我想了想，给他盛了一小碗清淡的米粥，跟他说：“大爷，您就试着喝几口这个米粥，就当是给胃里的小战士补充点粮草。

”在我的劝说下，他勉强喝了几口。

我在护理记录单上写下：患者食欲差，经鼓励后少量进食米粥。

# 下午。

14:00.化疗还在继续，李大爷的恶心感好像稍微减轻了一点。

乳腺癌辅助化疗（2016年版）一、乳腺癌辅助化疗标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺腺癌（ICD-10 ： C50.801, C50.802C50.803, C50.804 伴C50.900）,符合以下条件：1.腋窝淋巴结阳性。

2.腋窝淋巴结阴性但伴有高危复发因素者：如①年龄<35岁②肿瘤直径>2.0cm③核分级为III级④有脉管癌栓⑤ Her-2阳性（指免疫组化3+或/和荧光原位杂交有扩增）。

注：对于Her-2阳性，同时LN阳性或淋巴结阴性的T 大于0.5cm的患者，建议曲妥珠单抗辅助治疗。

（二）诊断依据。

根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年）》和NCCN《乳腺癌临床实践指南中国版》1.症状：发现乳房肿块。

2.体格检查：乳房触诊及腋下淋巴结触诊，全身浅表淋巴结肿大情况。

3.一般情况评估：体力状态评估。

4.实验室检查：乳腺B超；血清肿瘤标志物检查如：CEA、CA125 及CA153 等。

5.病理诊断为乳腺癌。

(三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合(ICD-10 ： C50.801, C50.802C50.803, C50.804 伴C50.900),乳腺癌疾病编码。

2.原发灶根治术后，无远处转移或准备入院检查排除远处转移。

3.符合化疗适应证，无化疗禁忌。

4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(四)标准住院日。

2-4天。

(五)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目1).基线及每3月复查时检查项目：Her2检测(基线); 肿瘤标记物如CEA、CA125、CA153；胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超声或增强CT/MRI、乳腺及腋下锁骨上淋巴结超声和心脏超声、乳腺钼靶或MRI (每年一次)。

2).每周期化疗前检查项目： (1)血常规、尿常规、大便常规。

(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。

(3)心电图。

2.根据患者病情进行的检查项目1）提示肿瘤有复发时，可进行相关部位CT或MRI；2）骨扫描；3）合并其他疾病相关检查。

肿瘤患者治疗监护记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____诊断结果：＿____（肿瘤类型、分期等详细信息）二、治疗方案1、手术治疗手术时间：＿____手术名称：＿____手术情况：手术过程顺利，切除肿瘤组织_____，术中出血量_____，未出现明显并发症。

2、化疗化疗方案：＿____化疗周期：从_____开始，每_____周为一个周期，共进行_____个周期。

化疗药物及剂量：＿____化疗反应：患者在第_____个周期出现了_____（如恶心、呕吐、脱发等）不良反应，经过_____（处理措施）后症状得到缓解。

3、放疗放疗部位：＿____放疗剂量：＿____放疗时间：从_____至_____放疗副作用：出现了_____（如皮肤损伤、放射性炎症等），给予_____（相应的处理）。

三、治疗期间的监护指标1、生命体征体温：每日测量，多数在_____℃之间，偶有发热，最高达_____℃，经_____处理后恢复正常。

脉搏：每分钟_____次，节律整齐。

呼吸：每分钟_____次，呼吸平稳。

血压：维持在_____mmHg 左右，波动在正常范围内。

2、血常规白细胞计数：定期检测，在化疗期间曾出现白细胞降低，最低至_____×10⁹/L，给予升白药物治疗后逐渐恢复。

红细胞计数、血红蛋白：监测显示有轻度贫血，通过饮食调整和药物治疗有所改善。

血小板计数：基本正常。

3、肝肾功能肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素等定期检测，未出现明显异常。

肾功能指标：肌酐、尿素氮等在正常范围内。

4、肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等，根据肿瘤类型定期检测，用于评估治疗效果。

四、症状及体征的观察1、疼痛疼痛部位：＿____疼痛性质：＿____（如刺痛、钝痛、胀痛等）疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，多数在_____分，通过_____（止痛治疗措施）有效控制疼痛。

肿瘤患者治疗监护记录患者基本信息：姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____肿瘤类型：＿____肿瘤分期：＿____治疗方案：患者经过多学科会诊，确定了综合治疗方案。

包括手术切除肿瘤、术后化疗以及放疗。

手术过程较为顺利，术后病理结果显示切缘阴性。

化疗方案为_____，每_____周为一个周期，共进行_____个周期。

放疗采用_____技术，总剂量为_____Gy，分_____次完成。

治疗期间监护：一、症状监护1、疼痛管理患者在术后出现了手术切口部位的疼痛，根据疼痛评估量表，疼痛程度为中度。

给予了_____止痛药物治疗，同时密切观察疼痛的变化情况。

随着伤口的逐渐愈合，疼痛程度逐渐减轻，止痛药物的剂量也相应调整。

2、发热观察在化疗期间，患者出现了低热，体温最高达 385℃。

考虑为化疗药物引起的不良反应，给予物理降温，并嘱咐患者多饮水。

经过密切观察，体温在 2 天后恢复正常。

3、恶心呕吐化疗药物导致患者出现了严重的恶心呕吐症状。

及时给予了止吐药物_____治疗，并调整了饮食方案，以清淡、易消化的食物为主。

通过这些措施，患者的恶心呕吐症状得到了有效控制。

二、生命体征监护1、体温每天定时测量体温，记录体温变化。

一旦出现发热，及时查找原因并采取相应的处理措施。

2、血压定期测量血压，观察血压的波动情况。

特别是在使用某些可能影响血压的药物时，如血管内皮生长因子抑制剂，更要密切监测血压变化。

3、心率和心律通过心电图检查和脉搏测量，监测患者的心率和心律。

若出现心律失常，及时进行处理。

4、呼吸频率和血氧饱和度使用血氧饱和度监测仪监测血氧饱和度，观察患者的呼吸频率和深度。

对于有呼吸困难症状的患者，及时给予吸氧治疗。

三、实验室检查监护1、血常规每周检查血常规，重点关注白细胞、红细胞、血小板等指标的变化。

化疗药物可能导致骨髓抑制，引起白细胞减少、贫血和血小板降低等不良反应。

当白细胞计数低于_____×10⁹/L 时，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗；贫血严重时，给予输血治疗；血小板计数低于_____×10⁹/L 时，采取输注血小板等措施。

药历首页
建立日期：XXXX年X月XX日建立人：XXX
姓名
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性别
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出生日期
xx年x月x日
住院号
xxxxxx
住院时间xxxx年xx月xx日
出院时间xxxx年xx月xx日
籍贯xxx
民族xx
工作单位xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
手机号xxxxxxxxxx
联系地址xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3.葡萄糖氯化钠输注过多过快，可致水钠储留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。在使用的过程中，应定期（每2-3天）监测血清钠、钾、氯浓度；血液酸碱平衡指标；肾功；血压和心肺功能。
4.氟尿嘧啶注射液，本品静脉滴注速度越慢，疗效越好而毒副作用相应减轻，使用本品后常见周围白细胞减少，大多在疗程开始后2-3周内达最低点，约在3-4周内恢复正常。患者出现以下情况时慎用本品：肝功能明显异常；周围血白细胞计数低于3.5*109/L、血小板低于50*109/L；感染、出血或发热超过38℃。开始治疗前及疗程中应每周定期检查周围血象，使用本品时不宜饮酒或同时用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。
3.保护胃黏膜
胃肠道症状明显者，可用奥美拉唑40mg加入NS100ml中静脉推注，1次/日，以保护胃黏膜。为节省患者费用，可以用西咪替丁0.4g加入NS100ml中，化疗前静脉滴注，有助于保护胃黏膜。本患者化疗前使用泮托拉唑80mg+NS100ml静脉滴注保护胃黏膜用法用量合理。
初始药物治疗监护计划：
2、结直肠多发息肉；
3、偶发室性早搏；
4、双肾囊肿；
5、内痔；
6、肝功能轻度异常。
出院诊断：
1、乙状结肠腺癌术后化疗；