叶天士：救阴不在血而在津与汗、通阳不在温而在利小便临床应用体会

温热论1温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

2盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。

在表初用辛凉轻剂。

挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。

或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。

3不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。

湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。

其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。

4前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。

营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。

如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。

若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。

5若斑出热不解者，胃津亡也。

主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。

或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。

6若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。

解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣，盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。

此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，噪扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。

更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。

7再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。

因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。

8大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。

叶天士《温热论》1.温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

2.大凡看法，为之后方言气，营之后方言血。

在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

否则前后不偱缓急之法，虑其动手便错，反之慌张矣。

3.盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其和皮毛，故云在表。

在表初用辛凉轻剂。

挟风则加入薄荷、牛篣之属，挟湿加芦根、滑石之流。

或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。

4.不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。

湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。

其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。

5.若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。

解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。

盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。

此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。

但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。

6.再论气病友不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。

因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。

7.再论三焦不得从外解，必致成里结。

里结于何？在阳明胃与肠下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。

伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。

8.再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。

必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。

试论“救阴不在血, 而在津与汗”【摘要】叶天士提出温病“救阴不在血, 而在津与汗”的原因有三：1温热之邪首先伤津, 其次才是血；2生津药物既有生津之功, 又有清热之能, 而补血药多甘温滋腻, 有助热敛邪之弊；3津液易生, 血液难成。

4认为这里的“汗”字, 应理解为“不妄发汗”.故而对于温热病的治疗应以“保津救阴”为要【关键词】叶天士温热病治法“救阴不在血, 而在津与汗”见于叶天士《外感温热篇》，凡十言，高度概括了温病养阴救液的重要性，对指导临床实践起到了极其重要的作用。

通过学习有关文献资料及临床体会，认为有几个间题尚需认真讨论，仅就本人管见叙述如下。

1.阴血津汗的生理、病理联系阴是人体血、津液等物质的总称，血和津液又是构成人体、维持人体生命活动的基本物质，来源于水谷精微，谓之“津血同源”。

血为气之府，按一定规律，沿一定方向，循环流动于经脉之中，营养人体内外上下各部组织。

《素问·五脏生成篇》说:“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。

则充分说明了血在人体各脏腑器官的重要作用。

津液是人体一切正常水液的总称，有变血、补精、化气、濡养脏腑经脉和皮肤肌腠、滑利关节、濡润空窍等作用，《灵枢·五癃津液别论篇》说:“津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤。

”更充分说明了津液在人体的重要作用。

汗乃津液之所化，汗出过多则津少血伤，血伤则无以养心，则可出现心慌、气短等病症;血液在经络中运行而从脉中渗出于脉外，与脉外的津液合化以濡养皮肤肌腠为津液，津血同源而异名，可以互生、互化、互用，因此，血液过度耗伤的人，必定要同时耗伤津液，津液亏虚、汗出无源而汗少，反之津液耗伤过度的患者，化血无源而血少。

汗少必耗津液而致津亏，故《灵枢·营卫生会篇》谓:“夺汗者无血，夺血者无汗”则更进一步揭示了血竭津枯、津亏血少、多汗亡津的相关病理。

2.补血救阴与生津救阴的区别补血救阴是治疗血虚证的一种主要方法。

叶天士温热论三时伏气外感篇原文[精华] 温热论1温邪上受～首先犯肺～逆传心包。

肺主气属卫～心主血属营～辨营卫气血虽与伤寒同～若论治法则与伤寒大异也。

2盖伤寒之邪留恋在表～然后化热入里～温邪则热变最速～未传心包～邪尚在肺～肺主气～其合皮毛～故云在表。

在表初用辛凉轻剂。

挟风则加入薄荷、牛蒡之属～挟湿加芦根、滑石之流。

或透风于热外～或渗湿于热下～不与热相搏～势必孤矣。

3不尔～风挟温热而燥生～清窍必干～谓水主之气不能上荣～两阳相劫也。

湿与温合～蒸郁而蒙蔽于上～清窍为之壅塞～浊邪害清也。

其病有类伤寒～其验之之法～伤寒多有变证～温热虽久～在一经不移～以此为辨。

4前言辛凉散风～甘淡驱湿～若病仍不解～是渐欲入营也。

营分受热～则血液受劫～心神不安～夜甚无寐～或斑点隐隐～即撤去气药。

如从风热陷入者～用犀角、竹叶之属,如从湿热陷入者～犀角、花露之品～参入凉血清热方中。

若加烦躁～大便不通～金汁亦可加入～老年或平素有寒者～以人中黄代之～急急透斑为要。

5若斑出热不解者～胃津亡也。

主以甘寒～重则如玉女煎～轻则如梨皮、蔗浆之类。

或其人肾水素亏～虽未及下焦～先自彷徨矣～必验之于舌～如甘寒之中加入咸寒～务在先安未受邪之地～恐其陷入易易耳。

6若其邪始终在气分流连者～可冀其战汗透邪～法宜益胃～令邪与汗并～热达腠开～邪从汗出。

解后胃气空虚～当肤冷一昼夜～待气还自温暖如常矣～盖战汗而解～邪退正虚～阳从汗泄～故渐肤冷～未必即成脱证。

此时宜令病者～安舒静卧～以养阳气来复～旁人切勿惊惶～频频呼唤～扰其元神～使其烦躁～但诊其脉～若虚软和缓～虽倦卧不语～汗出肤冷～却非脱证,若脉急疾～噪扰不卧～肤冷汗出～便为气脱之证矣。

更有邪盛正虚～不能一战而解～停一二日再战汗而愈者～不可不知。

7再论气病有不传血分～而邪留三焦～亦如伤寒中少阳病也。

彼则和解表里之半～此则分消上下之势～随证变法～如近时杏、朴、苓等类～或如温胆汤之走泄。

因其仍在气分～犹可望其战汗之门户～转疟之机括。

试析“通阳不在温，而在利小便”中医内科学2010级研究生2班杨昆【摘要】综合历代医家对湿温病诊治的认识，分析了利小便通阳法在温温病治疗中的重要性，并把通阳法在治疗湿温病和杂病中的用法相鉴别【关键词】温温通阳利小便通阳不在温，而在利小便”出自叶香岩《温热论》。

其原文是：“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便.”是叶天士在《温热论》中提出的治疗湿温病的大法，其意义深奥，”湿温病用通阳之法，使三焦弥漫之湿，得膀胱而去，阴霾湿浊之邪既消则热邪自透，笔者对此有一些看法，试论述如下：1.1湿为阴邪，易伤阳气叶天士在《温热论>中说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾护阳气，湿胜则阳微也”。

说明湿邪害人，首先便是损人阳气，。

阳气既伤，则必畏寒，仲景尝云：湿家，下之但头汗出，背强，，欲得背覆向火”叶天士指出：湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也，其病有类伤寒，。

此乃湿邪困滞，阳气不得宣达于表之故，与伤寒之寒邪束表不同。

1.2 《内经》云，“因于湿，首如裹”湿邪郁于上，致“阳气者闭塞，地气者冒明”则头重如裹，，耳闷不聪，湿为阴邪，其性趋下易阻下焦，致小便不利，或湿困筋肉则痹，，故叶氏说“湿邪害人最广”。

湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，。

而若一旦化热，则“湿热薰蒸，将成痰蚀蒙蔽心包”“脾湿胃热，郁极化风”。

或“湿邪气聚，与答气相搏”而为“脾瘅病”，。

变证最多，用药较难，《素问·至真要大论>指出“湿邪所胜，平以苦淡，佐以酸辛，苦燥之，以淡泄之”。

这为湿病治疗奠定了基本原则,。

1.3叶天士：“通阳不在温，而在利小便”之法．则是湿病，尤其是湿温病的关键治法,，正如刘河问所言：“治湿之法，不利小便，非其治也”这是湿病通阳之主法，其渊源有自《伤寒论》，以桂枝去桂加茯苓白术汤“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微，小便不利者”。

并说“小便利则愈”。

结合“伤寒杂病论”与“温病学”的基本观点，论述“温阳”与“救阴”理论的学术思想与临床应用。

答：《素问·生气通天论》：“阳气者精聚则养神，柔则养精。

”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。

故天运当以日光明，是故阳因于上，卫外者也。

”“苍天之气，清静则志意治……此谓自伤，气之削也。

”故阳气贵乎温通。

温阳法也称温法、温通阳气法，是指通过扶助人体阳气，以温里祛寒、回阳，从而消除里寒证的一种治法。

故广义之“温阳”亦包含“通阳”之法，寓温以通法，驱邪以温通。

阴阳互根，其生理上关系密切，病理上常常相互影响；故“温阳”与“救阴”治用相依。

温病学家吴鞠通曾指出：“伤寒一书，始终以救阳气为主。

”故将《伤寒论》中温阳法举例如下：①温补阳气：64条桂枝甘草汤主治心阳虚、心无所主之“心下悸、欲得按”，舌淡、苔白，脉虚数，为温壮心阳之祖方。

②温阳利水：65条茯苓桂枝甘草大枣汤，以温通心阳，化气行水。

③温阳散寒，通脉止痛：351条当归四逆汤养血散寒，温经通脉。

④温阳解表：301条麻黄细辛附子汤温经扶阳解表。

21条桂枝去芍药汤解肌祛风，宣通胸阳。

⑤温阳固脱：306条之桃花汤温涩固脱。

159条之赤石脂禹余粮汤涩肠固脱止利。

⑥扶阳益阴，或兼反佐：68条芍药甘草附子汤扶阳益阴，177条炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉。

⑦寒温并用，清上温下：80条栀子干姜汤以清上热，温中寒。

173条黄连汤清上温下，和中降逆。

338条乌梅丸清上温下，安蛔止痛。

叶天士《温热论》谓：“救阴不在血，而在津与汗。

”温病救阴与杂病不同，不是滋补阴血，关键是要注意存津与治汗。

“存津”的方法包括祛邪与扶正两大类。

祛邪类如：邪热在卫，用的辛凉护津法；热入气分，用的清热保津法；阳明热结，用的泻热存津法；热陷营血，用的凉血养阴法；扶正类如：肺胃津伤，用的甘寒生津法；肝肾阴亏，用的咸寒增液法；气不化津，用的甘守还津法；阴伤火炽，用的泻南补北法。

所谓“存得一分津液，便有一分生机”。

分享清·叶天士（叶桂）《温热论》分享清·叶天士（叶桂）《温热论》（相由心生，相由心灭）总论温病是外感热病的一大类型。

叶天士温热论是论述温病证治的名著，创立用卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的根据，并指出温病的传变模式有顺传与逆传二种∶顺传由卫而气而营而血，逐步传入；逆传由卫分直入营分。

至于卫、气、营、血如何分辨，主要是根据温病的诊断特点，运用察舌、验齿以及辨斑、疹、白，作为要点，然后结合证情，作出诊断，决定治法。

全篇从原则到具体，有一套完整的理法方药，对临床实践起着指导作用。

兹重编分章论述如下。

1.温病大纲2 逆传入营3.流连气分4.邪留三焦5.里结阳明6.卫、气、营、血看法7.论湿邪8.察舌 (白苔黄苔绛舌紫舌淡红舌黑苔 )9.验齿10.辨斑疹11.辨白疹12.论妇人温病温病大纲温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫；心主血属营。

辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。

盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。

未传心包，邪尚在肺。

肺合皮毛而主气，故云在表。

初用辛凉轻剂。

挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。

或透风于热外；或渗湿于热下。

不与热相抟，势必孤矣。

不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也；湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。

其病有类伤寒，验之之法，伤寒多有变症；温热虽久，总在一经为辨。

逆传入营前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。

营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。

如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，用犀角、花露之品。

参入凉血清热方中。

若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入。

老年及平素有寒者，以人中黄代之，急速透斑为要。

若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎（此句根据温热经纬增一“如”字）；轻则梨皮、蔗浆之类。

或其人肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自徨，此必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。

第十一章叶天士《温热论》一、填空题1.叶天士《温热论》中提到：“温邪上受，首先犯，逆传。

肺主属，心主属。

”2.叶天士《温热论》认为：“在卫之可也，到气才可，入营犹可，……入血就恐__________，直须_________。

”3.叶天士《温热论》提到：“温邪则热变最速。

未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。

在表初用。

挟则加入薄荷、牛蒡之属，挟加芦根、滑石之流。

或于热外，或于热下，不与热相搏，势必孤矣。

”4.叶天士《温热论》指出：“风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，也。

湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，也。

”5.叶天士认为“若其邪始终在气分流连者，可冀其透邪，法宜，令邪与并，热达腠开，邪从汗出。

”6.叶天士《温热论》：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。

彼则之半，此则之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之。

因其仍在气分，犹可望其之门户，转疟之机括。

”7.对于下法的运用，叶天士指出：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜；此（湿温病）多湿邪内搏，下之宜。

伤寒大便溏为，不可再下；湿温病大便溏为，必大便，慎不可再攻也”8.叶天士认为：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其，湿胜则微也，法应”。

9.对于湿邪为患，叶天士《温热论》中提到：“在阳旺之躯，恒多，在阴盛之体，亦不少，然其则一”10.对于湿热病的治疗，叶天士《温热论》中提到：“救阴犹易，通阳最难，救阴不在，而在，通阳不在，而在”11.叶天士《温热论》中提到：“营分受热，则受劫，，夜甚无寐，或，即撤去气药。

”12.叶天士《温热论》中提到：“营分受热，则血液受劫，……如从陷入者，用犀角、竹叶之属；如从陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中，……急急为要。

”13.叶天士《温热论》中提到：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。

或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。

必验之于舌，如甘寒之中加入，务在，恐其陷入易易耳。

“救阴不在血，而在津与汗”初探摘要叶天士在温热病治法中提出“救阴不在血，而在津与汗”，原因有四：1.温邪侵袭，首先伤津，其次伤血。

2.无形之血不能速生，救血先救津，津足则血充。

3.治法上宜重清热养阴，而轻辟秽解毒；重清解而轻滋补。

4.血汗同源，这里的“汗”应理解为“勿使汗泄”。

关键词叶天士温病治法“救阴不在血，而在津与汗”出自叶天士《温热轮》：“热病救阴则易，通阳最难。

救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。

”短短数言，即概括了温热病治疗的关键。

笔者在这里就“救阴不在血，而在津与汗”略谈自己的几点看法，权资商榷。

1.温邪外感，兼具起病急骤，变化迅速，热毒炽盛，津液亏耗几个特点。

〖1〗叶氏认为：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……热变最速，未传心包，邪尚在肺。

肺主气，其合皮毛，故云在表。

”可见温邪传遍具有一定的规律，然而无论在哪一阶段，温邪充斥全身，化火急骤，首先耗伤津液，其次才是血分。

所以，温病治疗，首当顾护阴液，有“留得一份津液，便有一份生机”之说。

2.滋补津液多用甘寒或咸寒之品。

例如甘寒生津的麦门冬，天门冬，沙参，玉竹，生地等既有生津之功，又兼清热之性。

温病因有热盛，津伤的特点，应用甘寒，咸寒之品既能生津，又可清热，可谓事半功倍。

而补血药大多甘温滋腻，如当归，熟地，首乌，阿胶等，用之不但不能清热除邪，反而有甘温助热，滋腻恋邪之弊。

两厢比较，特点一目了然，无形之血不能速生，救血先救津，津汗同源，津足则血充。

万不可顾此失彼，贻误病情。

3.临床当活看“救阴不在血”。

一般来说，温邪流于上中二焦，不可用甘温之品，犯“虚虚实实”之戒，而要用甘寒养阴之品配轻灵透散之流，以合“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安”之论。

另一方面，温邪侵袭，最易伤神，而有神志昏聩之象，切不可一见神昏，便用辟秽，因辟秽之药多芳香化浊，走窜燥烈之性及重，恐病人刚被邪恋，又被药攻。

总之，治法上宜重清热养阴，而轻辟秽解毒；重清解而轻滋补。

结合《伤寒论》探讨“通阳不在温而在利小便”本文结合《伤寒论》中阴阳的具体含义作了初步分析、整理、归纳，认为《伤寒论》中阳的含义包含津液。

叶天士“通阳不在温而在利小便”正是得自仲景之法，而更适宜应用于湿热证，体现了叶氏师古而不泥古、遵经方之法、灵活化裁的思想，为学习并灵活运用经方思想提供借鉴。

Abstract：This article analyzed，organizde，and summarized the specific meaning of yin and yang in Shang Han Lun，holding the idea that Zhongyang in Shang Han Lun contains fluid. YE Tian-shi’s “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” is derived from Zhong jing method，and is more suitable to be used in damp-heat syndromes，reflecting that YE Tian-shi is not confined to traditional methods，but follows traditional prescriptions and flexible thoughts，which provides references for learning and flexibly applying prescription ideas.Key words：Tong Yang；Li Xiao Bian；fluid；Shang Han Lun《外感温热篇》“通阳不在温而在利小便”是叶天士治疗外感湿热病的基本原则。

后世医家常拘泥于温病学体系，将其理解为治疗湿温不可温补而在于温通阳气以利小便。

殊不知，叶天士不仅以温病见长，且对仲景学说见解深刻，更对伤寒之理法研究有极高深的造诣。

通阳不在温而在利小便五苓散配伍特点：甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。

方中轻用“ 桂枝”,重用“泽泻”,中用“猪苓”、“茯苓”、“白术” 。

方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。

叶氏说:“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温而在利小便。

”治疗温热病, 救阴与通阳是最常用的方法, 也常成为治疗温热病的关键。

“通阳”可以理解为通阳气，也就是通津液，水要是动起来，气就动起来，自然而然就“通阳”了。

由此可以引申到为气与水的关系，气能行水，气亦能随水行，临床上出现气或水的疾患时，注意兼顾二者的治疗。

如宋仁甫曰：“阳虚者，本多痰湿，受寒湿非姜、附、术、苓不能去。

”卢红蓉等认为，通阳不在温补而在祛湿，通阳离不开温药，而温药使用的目的在于通调气机，利小便使邪有出路是通阳的方法之一。

《黄帝内经》说“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱所藏者小便，小便情况就受气化支配，而又影响着气化，所以利小便是调气化的一个手段。

1 原文釋義在這句名言的段落中，作者主要闡述的是濕熱類溫病的辯証要點，及濕熱致病的特殊性、地方性、病變機理和治療原則。

文中耐人尋味之處有「熱病救陰尤易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便」。

溫病據病因病機及體質的特點，往往決定其性易耗傷人體津液，因此治療中清熱保津是基本原則，應用滋陰之法施治於溫病乃屬正治。

故熱去津存自然容易，通常即可思忖得到。

所以葉氏感歎「熱病救陰尤易」。

然文中所論之通陽法，只適用於溫病中屬濕熱類性質或溫病挾濕的疾病。

此類病邪性質乃屬濕熱留連，熱處濕中，如油入面，難解難分，故治療不易。

對這類濕熱交織的溫病，治療中通陽尤須注意。

若不通陽則濕阻氣機，郁熱內伏，熱不能達外；而要通陽言必與溫熱藥相關。

然性溫之品能治濕亦能助熱，對熱邪乃起「抱薪救火」之弊端；倘若不用溫性藥改用寒性藥治療，又有礙濕邪宣洩；故此時用寒用熱皆棘手，同時不能過用苦燥化濕，否則傷陰耗液加重；因此臨床須據具體情況或宣陽、苦溫、甘淡適當配用，且不可求速，故葉氏云「通陽最難」。

“通阳不在温,而在利小便”探析唐日林;冯晓旭;张光荣【摘要】“通阳不在温,而在利小便”是叶天士针对温病中的湿热病提出的治疗大法.对此笔者认为可从以下5方面来理解:其一,因湿邪易遏阳气即成“阳遏”之证,故治求通阳;其二,因湿热病热湿相合、湿遏热蕴,此时的“阳微”多为假象,故不可妄用温热之药;其三,“而在利小便”是因为“治湿不利小便,非其治也”“利小便”为治湿大法;其四,“在利小便”并非指仅利小便,汗、吐、下等法均可酌情应用,中心思想为“给邪以出路”;其五,“不在温”是说不应轻易用温热之药,非指绝对不可用温药,若确系阳气不足则应于方中加入姜附等温阳之品以助阳除湿,“随证治之”方可应临床之万变.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2019(025)006【总页数】2页(P858-859)【关键词】通阳;温阳;利小便;湿邪【作者】唐日林;冯晓旭;张光荣【作者单位】;江西中医药大学岐黄国医书院,南昌 330009;江西中医药大学,南昌330006【正文语种】中文【中图分类】R249.11 对“通阳不在温，而在利小便”的理解“通阳不在温，而在利小便”出自叶天士的《温热论》：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也……热病救阴犹易，通阳最难。

救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。

[1]”陈光淞明确指出“上第六节(本节)盖专为湿温而发。

[2]”温病类型虽多，如风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、冬温、温毒、温疫等，但就其病变性质而论，可概括为温热病与湿热病两类。

“通阳不在温，而在利小便”即是针对湿热病而提出的治疗大法。

陈光淞言：“通阳不在温而在利小便……盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙闭，斯时不开，则热不由达，开之以温，则又助其热。

[2]”对此，笔者认为可从以下5个方面来理解这一治疗大法。

其一，通，即通达，畅通之意；通阳，即让阳气运行输布畅通顺达。

老中医：救阴不在血，而在津与汗
清代名医叶天士在《外感温热篇》中说道：“救阴不在血，而在津与汗”。

这句话是什么意思呢？
这句话是用来指导对温热病的治疗！
首先来看什么是温热病?
温热病是感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称，以发热、热象偏盛、易化燥伤阴为临床主要表现。

温热是阳邪，最容易伤人阴液，故治疗温热病应该要注意救阴。

救阴不在血，而在津与汗。

是强调在治疗温热病的时候要着重泄去阳分之热以救阴，热去则津存。

如果热邪不去，继续耗伤阴液，虽用大剂滋阴养血之品，但就会像是“锅中添油”，无济于事。

若迅速泄去阳分之热，则如釜底抽薪，便可很快收到退热存阴之效。

叶天士：救阴不在血而在津与汗、通阳不在温而在利小便临床应用体会清代温病学家叶天士先生在他的名著《温热论》中曾经这样说：“温热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便，较之杂病不同也。

”多少年来，我们对先生的这一教导总是很不了解，更不能很好地用于临床为患者服务而深感抱歉。

近年来我们阅读过一些书籍和有关资料，通过反复学习，认真思考，再结合临床实践后有一点粗浅的体会。

我们感觉到这是先生给全中国及世界上的中医同道们以明确的指示：治疗温热病与伤寒杂病是不相同的，要我们谨记住的这两句话：“救阴不在血而在津与汗，通阳不在温而在利小便。

”这就是先生教诲我们的全面之语。

如果我们不去认真学习，深刻领会这两句话的意思，那也就只有依照叶氏之前的那些医家一样，把温热病与伤寒杂病混为一治，把阴津与血液混为一谈。

养阴就用熟地、当归、阿胶去补血；通阳则用桂枝、干姜、附子等温热药，以此治伤寒杂病固无不可，若以此医治温热病，其后果就不堪设想了。

温热为阳邪，最易伤人阴液，所以治疗温热病自始至终都要注意救阴。

温病学家有“留得一分津，保得一分生命”的铭言。

然而救阴并不是补血，因为阴是阴津，血是血液，血属于阴血，不等于阴津，故曰：“救阴不在血而在津与汗”。

汗为阴液，多汗则伤津。

所以治疗温热病，初在表即用辛凉轻剂“透风热于外”，风邪外透则热势孤立易除。

如果不用辛凉而用辛温发汗，不但汗出阴伤，而且温药助长温邪，“两阳相劫”阴津受灼，清窍竭干，语言难出，故才见舌苔白薄而燥，即于辛凉轻剂中加入芦根、花粉、麦冬、养阴之品。

温邪入于气分，烦渴饮水大汗出，则用新加白虎汤，辛寒清气止渴、止汗，以免胃阴被劫，燥屎结于大肠，热结胃肠腑气不通，则用增液承气汤润肠通便，泄热救阴。

这些都是遵循叶氏的教导“救阴不在血而在津与汗”的具体措施。

至于“通阳不在温而在利小便”，这是叶天士先生教导我们治疗湿温病不能与伤寒相同的一大法则。

若治伤寒杂病，原有通阳利尿、温阳行水的方法：如五苓散、真武汤，以桂枝配茯苓、白术，附子配茯苓、白术，其病机主要是阳虚水湿内停，阳虚是原因，水湿内停是结果。

“救阴不在血，而在津与汗”初探摘要叶天士在温热病治法中提出“救阴不在血，而在津与汗”，原因有四：1.温邪侵袭，首先伤津，其次伤血。

2.无形之血不能速生，救血先救津，津足则血充。

3.治法上宜重清热养阴，而轻辟秽解毒；重清解而轻滋补。

4.血汗同源，这里的“汗”应理解为“勿使汗泄”。

关键词叶天士温病治法“救阴不在血，而在津与汗”出自叶天士《温热轮》：“热病救阴则易，通阳最难。

救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。

”短短数言，即概括了温热病治疗的关键。

笔者在这里就“救阴不在血，而在津与汗”略谈自己的几点看法，权资商榷。

1.温邪外感，兼具起病急骤，变化迅速，热毒炽盛，津液亏耗几个特点。

〖1〗叶氏认为：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……热变最速，未传心包，邪尚在肺。

肺主气，其合皮毛，故云在表。

”可见温邪传遍具有一定的规律，然而无论在哪一阶段，温邪充斥全身，化火急骤，首先耗伤津液，其次才是血分。

所以，温病治疗，首当顾护阴液，有“留得一份津液，便有一份生机”之说。

2.滋补津液多用甘寒或咸寒之品。

例如甘寒生津的麦门冬，天门冬，沙参，玉竹，生地等既有生津之功，又兼清热之性。

温病因有热盛，津伤的特点，应用甘寒，咸寒之品既能生津，又可清热，可谓事半功倍。

而补血药大多甘温滋腻，如当归，熟地，首乌，阿胶等，用之不但不能清热除邪，反而有甘温助热，滋腻恋邪之弊。

两厢比较，特点一目了然，无形之血不能速生，救血先救津，津汗同源，津足则血充。

万不可顾此失彼，贻误病情。

3.临床当活看“救阴不在血”。

一般来说，温邪流于上中二焦，不可用甘温之品，犯“虚虚实实”之戒，而要用甘寒养阴之品配轻灵透散之流，以合“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安”之论。

另一方面，温邪侵袭，最易伤神，而有神志昏聩之象，切不可一见神昏，便用辟秽，因辟秽之药多芳香化浊，走窜燥烈之性及重，恐病人刚被邪恋，又被药攻。

总之，治法上宜重清热养阴，而轻辟秽解毒；重清解而轻滋补。

叶天⼠所说的“救阴不在⾎，⽽在津与汗”，怎么理解？[⼀点资讯]“救阴不在⾎，⽽在津与汗”，出于《外感温热篇》，系叶天⼠长期实践的经验之谈。

语⾔虽简，其意颇深。

温邪袭⼈，必致发热，热则伤阴，阴伤则⽔不制⽕，其热必炽，炽则灼烁其阴。

如是者，两相因果，其病必剧。

故治温病，必⽤清热养阴之法。

清热者，辟温败毒以祛邪；养阴者，补充津液以扶正。

虽然清热可以存阴，养阴可以退热，⼆者相辅相成，但尤以后者为重，因⼈体津液的存亡，直接关系到温病的发展与转归预后。

故叶⽒云：“津液不竭，其⼈必不死；其死，亡津液也。

”笔者认为，这就是叶⽒⽤“救”的匠⼼独具之处，也是对当时⼀些只强调清热败毒，忽视固护津液的医者的批评。

温病多汗，宜据邪正消长⽽救阴温病每多⾃汗，乃由内热熏蒸使然。

《南病别鉴》谓：“热⽓熏蒸⽑窍开，汗出溱溱常不⽌。

”并喻为“犹滚汤盛于器中，热⽓上蒸⽽外湿也。

”⾃汗可透邪外出，但汗之过多，必耗体液，伤⽓劫津。

⽽化害为利关键在于救阴，以资汗源。

救阴之法，虽然⾮常重要，但不可滥⽤，必须根据温邪与津液之消长情况，或以攻邪为主，救阴为辅，或以救阴为主，祛邪为次，或攻邪与救阴各半，务使⽆汗者得汗，少汗者汗出⽽畅，多汗、⼤汗者汗出减少。

如⽆汗、少汗之由温邪犯卫，表⽓被遏所致者，当⽤银翘散、桑菊饮之属，以⾟凉透泄，通其郁闭，使邪随畅汗⽽解；由温邪侵⼊阳明腑，与肠中粪结，伤津损液⽽致者，当⽤增液承⽓汤泻腑增液，使邪去津回⽽汗⾃出；温邪⼊营，阴津受伤⽽⽆汗、少汗，⽤清营汤或⿊膏汤透营转⽓，即可变⽆汗、少汗为畅汗，且病也随之减轻；“邪⽓深⼊阴分，混处⽓⾎之中”⽽“夜热早凉，热退⽆汗者”，⽤青蒿鳖甲汤滋阴透邪，则伏于阴分之余邪，便可从阴出阳，得汗⽽解。

⼤汗、多汗者，应澄清其源，使汗量减少，以防伤阴。

如由热郁肺经⽽致者，投⿇⽯⽢汤，则热清喘平⽽汗⾃少；因阳明经热盛⽽致者，⽤⽩虎汤，则⼤热得解，多汗、⼤汗必减；由阳明腑实⽽致者，⽤承⽓汤泻热通腑，则多汗、⼤汗⾃除；温病后期，正邪交争已久，热势⼤挫，⽓阴已亏，当益⽓养阴。

湿病发热通阳不在温而在利小便□毛德西河南省中医院“通阳不在温，而在利小便”，出自叶天士《温热论》，原文云：“热病救阴尤易，通阳最难，……通阳不在温，而在利小便，较之杂证，则有不同也。

”这一段话说的是热病、湿病及杂病三者之间，对于发热的治法是不同的。

单纯热病，救其阴津比较容易，诸如用沙参、麦冬、石斛、芦根等类药，滋阴退热，有一份津液，便可清除一份热邪；而湿病发热有一种证候是阳为湿遏所致，它既不能用滋阴法治疗，又不能用治疗杂病之温阳法清除，那用什么法呢？叶天士从临床实践中体验到，用通阳法为宜。

这里所说的通阳法，并不直接用温阳药，而是用利小便之法。

“通阳”二字，最早见于《中藏经·论诸病治疗交错致于死候》篇，原文云：“灸则起阴通阳，针则行荣引卫，导引则可以逐客邪于关节，按摩则可以驱浮淫于肌肉……”可见此段文字是阐述治法作用的。

其中灸法的作用是“起阴通阳”。

通俗地讲，就是去掉寒湿之邪，从而使阳气通畅。

这种“起阴通阳”之法，早在《伤寒论》中就有使用，如《伤寒论》中的白通汤类方，方中所用的葱白，就有通阳的作用。

从广义上讲，通阳法不可能离开辛温类药物，如寒气郁于脏腑，必须用辛温之附子、干姜、吴茱萸；寒气郁于经络，必须用辛温之细辛、薤白、葱白等；若是湿邪郁于脾胃，还要用芳香化湿醒脾之品，如藿香、佩兰、砂仁等。

而叶氏所用“利小便”以通阳，目的是为了祛湿，阳气一通，则湿去热孤，热不与湿合，热势自然减弱。

而欲小便通利，必然用茯苓、猪苓、通草、滑石、薏苡仁等淡渗之味。

“较之杂证，则有不同也”，说明湿病用“利小便”以通阳，与杂证用辛温之药以通阳是不同的用“利小便”的方法以通阳，为什么说“最难”呢？这句话是针对湿病而言。

在确定湿病以后，怎样遣方用药，是不大容易的。

过用附子、干姜以温阳，会伤其阴精；过用细辛、白芥子以通络，会耗散其经气；而过用茯苓、猪苓以利湿，会败走真阴。

叶氏所说的“最难”，是在强调要认准证，选好药，用好量。

叶天士卫气营血理论的临床运用（杨进教授）一、《温热论》有关卫气营血理论的论述《温热论》中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。

同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。

全篇论及卫气营血的有 17 条，约占全文 46% ，可见叶氏对该理论的重视。

卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。

而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。

【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

以上阐述了肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”，由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能；心主一身之血，营行脉中，营气通于心。

肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。

这是从生理上分析肺心与卫气营血的关系。

思考：卫气营血与心肺关系的理解：不可认为卫、气的病变只与肺有关，而营、血的病变只与心有关。

例如，脾胃为人身的生化之源，与气的形成、输布有很大的关系，所以脾胃气分的病变也很常见；又如脾胃主肌肉，亦与卫气相通，如陈平伯说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。

”薛生白在《湿热病篇》中也提出湿热病起于脾胃，初起也可见“湿遏卫阳之表证”，并认为：“所云表者，乃太阴阳明之表”，可见并非只有肺经才有卫分。

我们习惯上常把肺卫并称，所以容易误解为只有肺才与卫分有关。

同样，营血分的病变与肝、肾等脏也有密切的生理与病理上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。

【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。

在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。