淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断

2021淋巴组织肿瘤病理规范化诊断标准（全文）为进一步让中国血液肿瘤医生更加系统地理解与使用指南与专家共识，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会特邀请本次指南与共识执笔专家进行内容解读，联合CCMTV临床医学频道共同推出，将录制内容录制成系列视频教材，供国内血液肿瘤医生学习参考，提升临床技能。

主要诊断术语淋巴瘤：也称恶性淋巴瘤，是淋巴细胞及其前体细胞克隆性增生而形成的一类恶性实体肿瘤。

淋巴瘤可原发于淋巴结、结外组织与器官；因淋巴细胞是机体免疫系统的主要成分，故淋巴瘤也是机体免疫系统的免疫细胞发生的一类恶性肿瘤；发生肿瘤性增殖的细胞有淋巴细胞（B细胞、T细胞和自然杀伤细胞）及其前体细胞等。

淋巴组织肿瘤：淋巴细胞（包括淋巴瘤和淋巴细胞性白血病）和淋巴组织中其他细胞（如：组织细胞、Langerhans细胞和树突状细胞等）来源的肿瘤。

淋巴瘤类型：国内主要的淋巴瘤类型包括：B细胞非霍奇金淋巴瘤约占66%，T细胞、NK细胞的非霍奇金淋巴瘤约占21%，霍奇金淋巴瘤占9%，还有少数病例不能分类。

根据亚型分析，常见的弥漫大B 细胞淋巴瘤约占所有淋巴瘤的1/3，其他还有一些小B细胞肿瘤如FL、MCL、MZL等；在T细胞淋巴瘤中，我国特色的ENKTCL占6%，其他相对常见的还有非特殊类型的外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、ALK+及ALK-的ALCL。

霍奇金淋巴瘤中的几个经典亚型如混合细胞型、结节硬化型都较为常见，还有一些少见的皮肤T细胞肿瘤及淋巴母细胞肿瘤。

基因重排：免疫球蛋白和T细胞受体基因重排技术用于检测B和T淋巴细胞的克隆性。

正常情况下，淋巴细胞在其分化过程中发生抗原受体基因重排，结果是每个淋巴细胞都有各自独特的基因型，DNA电泳为涂层（smear），提示多克隆性增生；淋巴瘤是淋巴细胞分化阻断在其细胞分化的某一阶段并发生增殖，这些细胞具有相同的基因编码，扩增的片段长度相同，其DNA电泳为单一条带，提示单克隆性增生。

淋巴瘤免疫组化指标判读标准【摘要】淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤，免疫组化检测已成为淋巴瘤诊断和治疗的重要辅助手段。

本文旨在探讨淋巴瘤免疫组化指标的判读标准及其临床应用。

首先介绍了淋巴瘤免疫组化检测的意义，然后列举了常见的淋巴瘤免疫组化指标，包括CD20、CD30、BCL-2等。

接着详细解析了淋巴瘤免疫组化指标的判断标准，强调了其在临床诊断和治疗中的重要性。

未来发展方向方面，指出更多研究与实践将进一步完善淋巴瘤免疫组化指标的判断标准，为淋巴瘤的个体化治疗提供重要依据。

淋巴瘤免疫组化指标的判读标准对临床具有重要意义，未来不断的研究和实践将进一步完善其应用，使得淋巴瘤的治疗更加精准有效。

【关键词】淋巴瘤、免疫组化、指标、判读标准、意义、临床应用、发展方向、诊断、治疗、研究、个体化治疗、依据。

1. 引言1.1 淋巴瘤免疫组化指标判读标准淋巴瘤免疫组化指标判读标准在淋巴瘤的诊断和治疗中起着重要的作用。

淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤，根据淋巴细胞和淋巴组织的类型分为不同亚型。

免疫组化检测是通过检测肿瘤组织中特定蛋白的表达水平来帮助医生确定肿瘤类型和预后，进而指导临床治疗方案的制定。

淋巴瘤免疫组化指标判读标准是根据淋巴瘤肿瘤细胞中特定蛋白的表达情况进行判断的依据。

常见的淋巴瘤免疫组化指标包括CD20、CD30、CD10、Bcl-2、Bcl-6等。

这些标记物的表达情况可以帮助鉴别淋巴瘤的亚型和分级，指导治疗的选择。

准确的淋巴瘤免疫组化指标判读标准能够提高淋巴瘤患者的诊断准确性和治疗效果，避免过度治疗或漏诊的情况发生。

随着研究的不断深入，淋巴瘤免疫组化指标的判读标准也在不断完善，为淋巴瘤患者的个体化治疗提供重要参考。

淋巴瘤免疫组化指标判读标准的应用前景十分广阔，将对淋巴瘤患者的生存和生活质量带来积极影响。

2. 正文2.1 淋巴瘤的免疫组化检测意义淋巴瘤是一种由淋巴细胞恶变形成的恶性肿瘤，其发病率逐年增加。

淋巴瘤的治疗和预后与肿瘤的分子生物学特征密切相关，因此需要进行免疫组化检测来了解淋巴瘤的分子生物学特征和预后。

淋巴瘤的临床诊断思路
内容
• 淋巴瘤的检查方法 • 淋巴瘤规范诊断的意义
• 淋巴瘤病理诊断的重要意义 • 淋巴瘤的分期及意义 • IPI评分 • 早期诊断 部分淋巴瘤能治愈
必要的检查不可少
• 淋巴瘤是一种复杂的疾病，治疗开始前，需要进 行彻底的检查，才能准确划分疾病类型和阶段， 采用最合适的治疗方案，同时，治疗过程中的定 期检查也可以作为判断治疗是否有效的一个依据 。因此，一些必要的检查是不可缺少的。
淋巴瘤的检查方法
• 淋巴瘤的确诊，特别是对于初诊患者，最主要是依靠对病 灶的组织病理学检查，当然也要结合体格检查、影像学和 核医学检查、血液生化检查以及血液、骨髓检查结果作综 合分析和判断
– 组织病理学检查： HE染色切片、辅助检查（免疫组化、基因重排、原位 杂交、流式细胞分析等）
– 其它检查：细胞病理学检查（病灶、血液、骨髓）、 血液生化检查、体格检查、影像学（CT）和核医学 （PET-CT）检查等
混合细胞型
淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜 较差，平均存活2.5年，易转 酸粒细胞及中等量RS细胞混同存在 为其他组织恶性肿瘤
淋巴细胞减少型
淋巴细胞少见，RS细胞大量增生或呈 纤维硬结样
最差，1年左右
内容
• 淋巴瘤的检查方法 • 淋巴瘤规范诊断的意义 • 淋巴瘤病理诊断的重要意义
• 淋巴瘤的分期及意义
非霍奇金淋巴瘤的临床分期
• 非霍奇金淋巴瘤的分期大致比照霍奇金病的分期 ，但由于它的发病部位常呈 “跳跃式”，分期与 临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤。
• 非霍奇金淋巴瘤的类型很多，结合其临床表现， 分为低度恶性，中度恶性或高度恶性疾病以供治 疗参考。
分期诊断的价值
• 选择治疗方案前，医生需要根据患者的病情进行 临床分期，针对不同的病情来做最适当的治疗和 估计预后

淋巴母细胞淋巴瘤是临床极少见的高度恶性淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的2%~4%[1-3]。

好发于青少年，绝大多数累及横膈以上淋巴结，多有纵隔肿块伴胸腔积液，病情进展快，预后差。

本院近期收治T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）患者1例，现对其进行临床病理分析，并结合相关文献进行复习。

1临床资料患者，男，24岁。

因“发现右侧锁骨上肿物3个月，咳嗽、咳痰1个月”入院。

患者3个月前自行触及右侧锁骨上数个小肿物，约黄豆大小，无压痛，2个月后无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，夜间盗汗，服用消炎止咳药无好转，遂来本院求诊。

胸部CT显示：（1）前上纵隔占位性病变，考虑恶性胸腺瘤；（2）双侧少量胸腔积液。

门诊拟“前上纵隔占位”收住院。

患者自发病以来，一般情况可，食欲、睡眠可，大小便正常。

入院时查体：体温36℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压117/71mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

神清，查体合作。

全身皮肤黏膜正常，无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。

右侧锁骨上可触及约2~3个肿大淋巴结，最大约0.5cm×0.5cm，与周围组织粘连，活动差，无压痛。

右侧腹股沟可触及3~4个肿大淋巴结，最大约0.5cm×0.5cm，与周围组织粘连，活动度差，无压痛。

左侧腹股沟可触及8~10个肿大淋巴结，最大0.5cm×1cm，部分融合成长条梭状，与周围组织粘连，活动度差，无压痛。

余全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

心肺听诊无特殊，肝脾肋下未触及。

入院后辅助检查：腹部彩超显示腹膜后多发性低回声团（考虑为肿大的淋巴结），胆囊息肉，脾增大，少量腹水，肝、胰、双肾未见明显异常。

血常规显示白细胞2.87×109L-1，中性粒细胞绝对值1.2×1011L-1，红细胞3.02×1012L-1，血红蛋白90g/L，血小板58×109L-1，淋巴细胞比例51.9%。

癌抗原125（CA125）48.11U/mL，血清β2-微球蛋白（β2-MG）2.07mg/L，C-反应蛋白3.52mg/L，红细胞沉降率40.0mm/h。

淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断附表1 B 细胞淋巴瘤与T 细胞淋巴瘤的鉴别诊断肿瘤类型CD3 CD20 CD43 CD45RO CD79a Pax-5B 细胞淋巴瘤－＋－＋－＋＋T 细胞淋巴瘤＋－＋＋－－附表2 B 细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别肿瘤分CD3 CD5 CD10 CD20 CD23 CD43 CD79a CD138 Pax-5 Cycl Bcl-2 Bcl-6 MPO TdT类D1套细胞淋－＋－＋＋－＋＋－＋＋＋－－－巴瘤滤泡性淋－—＋－＋＋－＋－＋－＋＋－－巴瘤弥漫性大－－－＋＋－－＋－＋－－－－－B 细胞淋巴瘤富于T 的－－－＋＋－－＋－＋－－－－－大 B 细胞淋巴瘤B 淋巴母－－＋－－＋－－＋＋－＋－－－－＋细胞淋巴瘤－－－＋＋－－＋－＋－—\+ －－－黏膜相关淋巴瘤－－＋＋－－＋－＋－－＋－－Burkitt 淋巴瘤浆细胞样－－－－＋－－＋＋－－－－－－淋巴瘤附表3 组织细胞与树突细胞肿瘤的免疫组化表型CD15 CD68 Mac387 S-100 CD1a CD21\35巨噬细胞—+ + ———朗格汉斯细胞——\+ —\+ + + —指突状树突细胞———+ ——滤泡树突细胞——\+ ——\+ —+附表4 霍奇金淋巴瘤与大细胞非霍奇金淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断肿瘤类型CD3 CD15 CD20 CD30 CD45 TIA-1 Fascin EBV霍奇金淋巴瘤—+ —\+ + ——+ +B 细胞淋巴瘤——+ —————T 细胞淋巴瘤+ ———+ + ——附表5 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL ）与经典型霍奇金淋巴瘤（classical HL）的免疫组化鉴别诊断NLPHL Classical HL CD45 + —CD20 + —\+CD30 —\+ +Fascin —+CD15 ——EMA ——CD57 —\+ —Bcl-6 + —EBV —+。

淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断附表1 B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤的鉴别诊断附表2 B细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别附表3 组织细胞与树突细胞肿瘤的免疫组化表型附表4 霍奇金淋巴瘤与大细胞非霍奇金淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断附表5 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）与经典型霍奇金淋巴瘤（classical HL）的免疫组化鉴别诊断管理诊断问卷调查表姓名（可不填）：作为公司管理人员是最了解公司的，你与公司一同成长，你最清楚公司哪方面做好，哪一方成做得不足。

此次调查问卷，公司想了解你对公司的生产、技术、业务等各方面以及你在公司未来的所担任角色的看法。

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期待听到你最真挚的意见与反馈。

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同意基本同意比较不同意不同意1．我对公司的未来充满信心。

（）（）（）（）2．我觉得公司的发展战略方向是正确的。

（）（）（）（）3．公司有自己特色的企业文化。

（）（）（）（）4．我认为公司的管理干部能够适应公司发展战略的要求。

（）（）（）（）5．总的来讲，在行业内公司员工的素质层次较高。

（）（）（）（）同意基本同意比较不同意不同意6．公司管理制度健全、公正、合理。

（）（）（）（）7．公司制订的管理制度能得到有效的执行。

恶性淋巴瘤诊断和鉴别诊断出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。

临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者，有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。

恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别：淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。

以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。

与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。

恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后评价。

1、病理检查确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件的还应进行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型，这将对制定治疗计划有着重要的指导意义（目前推荐采用2001年的WHO分类）。

完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，进行淋巴结活检时要注意以下几点：（1）取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。

（2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。

（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因为纵隔淋巴结肿大，可为良性，也可为恶性。

（4）活检术中，注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。

仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。

例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层，多点取材。

• 遗传学特征：t（11；18）（q21；q21） t（1；14）（q22；q32） +3
.
MALTL诊断标准（一）
临床标准 • 结外 • 局限性 • 局部治疗能治愈 • 慢性感染或自体免疫性疾病史
.
MALTL诊断标准（二）
病理学标准 • 淋巴上皮病变，滤泡殖入，边缘区B细胞 • CD5-，CD10-，cyclinD1• t（11；18），+3
+ κ +/λ-或κ-/λ-
常＜25%
+.
κ +/λ+ 常＞40%
-
.
.
bcl-2
套细胞淋巴瘤 （Mantle Cell Lymphoma）
• 起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B 细胞
• 肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细 胞的高度侵袭性恶性淋巴瘤
.
MCL临床特点
• 中老年人，中位年龄60岁 • 男：女=2~4：1 • 全身淋巴结肿大 • 胃肠道和口咽环常累及 • 80%患者为临床Ⅲ-Ⅳ期 • 5年生存率27%
.
FL形态学（一）
• 组织结构：肿瘤性滤泡密集排列，占据 整个淋巴结
• 肿瘤细胞：中心细胞（CC） 中心母细胞（CB）
.
.
.
FL形态学（二）
• 按肿瘤性滤泡多少分为： 滤泡为主（滤泡＞75%） 滤泡和弥漫（滤泡25-75%） 弥漫为主（滤泡＜25%）
.
FL形态学（三）
• 按肿瘤性滤泡内CB数目分级： 1级 0-5CB/HPF 2级 6-15CB/HPF 3级 ＞15 CB /HPF 3a（＞15 CB /HPF，但仍存在CC） 3b（CB形成实性片状）
眼眶，腮腺等 • 2/3患者临床Ⅰ-Ⅱ期 • 5年生存率74%

• ②弥漫型：表现为鼻腔中线区及邻近鼻窦 明显骨质破坏伴软组织肿块，常累及邻近 的面部软组织、眼眶、鼻咽部、颞下窝、 翼腭窝等，最常累及同侧鼻旁窦。CT可见 软组织影并沿窦壁蔓延，以窦口及内侧壁 处明显，形成突向腔内的软组织隆起或蔓 状改变。本病少有区域性淋巴结或远处结 外器官转移。
• MRI 显示软组织病变较 CT 优越，T1WI 肿瘤呈等 或稍低信号，T2WI 呈等或不均匀稍高信号，增 强后肿瘤呈轻至中度强化。由于肿瘤倾向于弥漫 侵犯鼻腔，早期表现为等信号呈薄层覆盖、包裹 鼻甲与鼻中隔，逐渐充填鼻道、闭塞鼻腔，冠状 位显示尤佳。肿瘤向鼻腔周围蔓延，MRI 可见同 侧鼻旁窦异常信号与鼻腔病变相连续。肿瘤阻塞 窦口常继发鼻窦阻塞性炎症，MRI 能有效区分肿 瘤、炎性黏膜增厚、黏膜下脓肿和窦腔积液。
临床表现
• 发病初期临床表现不典型, 流涕 ,伴血涕或鼻出血,头痛, 盗汗和乏力等 。
为单侧鼻塞、 可有发热、
• 当病变广泛侵犯 时可造成结外受累器官的相应症 状 ,出现眼球突出 、 颅神经麻痹、恶臭、鼻中隔 或硬腭等部位穿孔、外鼻畸形等症状和体征, 甚至 累及面部皮肤 ,造成鼻腔及 面中线部进行性损毁 。
• 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤伴有局部骨质糜烂与侵蚀， 最常见于上颌窦内侧壁、下鼻甲、鼻中隔和筛骨 纸板等相对薄弱部位，蔓延至颊面部的病变可引 起牙槽骨侵蚀或硬腭骨质缺失，特征为软组织病 变显著而骨质改变相对较轻。CT 可见肿瘤邻近骨 质密度减低，边缘模糊、毛糙，多为不完全性骨 质破坏，仍保留原有骨膜，鼻中隔呈虚线状改变， 鼻旁窦骨壁中断、缺损。MRI 显示骨质破坏不如 CT，但能较早发现颅底等部位的骨髓肿瘤浸润。
局限型鼻腔NK/T细胞淋巴瘤鉴别 诊断
• ①鼻息肉：为慢性炎症所致，好发于中鼻 道、下鼻甲后端，常引起漏斗下部扩大， 前庭多无累及，CT显示密度较低，增强表 现为周边黏膜强化，常伴全组鼻窦炎

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
• 简述：它是弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，是一组异质性的侵袭性淋巴瘤，约占所有NHL的30%~40%， 是最常见的NHL类型。该肿瘤除原发于淋巴结，还可原发于结外任何部位，如纵膈、胃肠道、皮肤、骨 和脑等；也可以是其他惰性淋巴瘤发展和转化而来，称继发性的，如小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
6. 间变性大细胞淋巴瘤 形态上难以区分，必需借助于免疫组化染色。严格意义上的间变性大细胞淋巴瘤是T细胞或裸细胞性淋
巴瘤，所以应该表达T细胞的表面标记物或非T非B表达。如果表达B细胞标记物，可能是DLBCL的变异型。
病理诊断
• 典型的免疫表型： • 泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-、CD79a+ • 泛T细胞表型：CD3+、CD45Ro+、CD43+ • 生发中心型：CD10+或Bcl-6+，IRF4/MUM1• 非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或Bcl-6-、IRF4/MUM1-
• DLBCL在淋巴瘤分类中的位置
病理诊断
• 胃镜活检病理诊断：非霍奇金淋巴瘤，类型考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤（生发中心样型）。病理送至 血液科专家会诊，考虑：非霍奇金恶性淋巴瘤。免疫酶标160834支持诊断：CD79a+++,CD20+++， CD3-，CD45Ro-，CD10++，CyClinD1-，CD38-，MUM1-，Bcl-6+，Bcl-2+，CKpan-，Ki67+60%，P53+10%。
鉴别诊断
5. 坏死性淋巴结炎 坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者，颈部常见，活化的淋巴细胞增生活跃，可 出现明显核不规则折叠，易将其误诊为大细胞淋巴瘤。如果坏死灶周围出现活化的淋巴细胞，缺乏淋巴结 周围组织受累，大量的核碎片以及大量巨噬细胞，新月形核，支持坏死性淋巴结炎的诊断而非大细胞淋巴 瘤。

前体B细胞 抗原非依赖性
幼稚B细胞 抗体依赖性
生发中心 & 生发中心 后细胞 抗体依赖性
TdT
CD79a CD19, PAX5 CD20, CD22 CD10 Bcl-6 CD138
Cytoplasmic CD22
前胸腺细胞
被摸下胸腺 细胞
皮质胸腺 细胞
髓质胸腺 细胞
外周T细胞
Precursor cells TdT CD7 CD2
4,如果以上都不能明确诊断,建议再次活检。
鼻咽部近80％为T/NK或T细胞淋巴瘤
5、T/B 淋巴母细胞性淋巴瘤
T淋巴母细胞性 TdT+ ， CD99+ ， CD34+ cCD3+具有诊断意义 少数病例（10%）可 CD79a+ CD1a+ Ki67高（80%）

B淋巴母细胞性 TdT+，CD99+
减少穿刺活检：只能反应局部信息， 如：霍奇金淋巴瘤
规范样本处理－处理
组织处理－脱水不足 切片处理－过厚、刀痕 染色欠佳－过浅、过深 透明不好－难以辨认细胞 难以观察结构破坏的情况、细胞分化的特点
（二）淋巴瘤诊断的局限性
淋巴瘤诊断是根据临床表现、手术所见、肉眼改变 和镜下特征综合分析得出的。有时尚须结合特殊检查， 甚至随访结果才能确诊，所以淋巴瘤诊断需随着不断的 实践和总结经验才能逐步提高。 其次，活检标本、大体取材和切片检查都属抽样 检查，最终镜下看到的仅是病变的极小部分，有时不能 代表整个病变，病理医师在做诊断和临床医师阅读病理 报告均应加以注意。
全身淋巴结大，取右腹股沟淋巴结活检
CD 20
CD 20
CD 79a
Bcl-2

病理医生的主观性
美女变老妪的速度
2011－3－19 2011－
2011－3－19 2011－
差别往往躲在深 邃的目光之后
2011－3－19 2011－
临床因素

申请单 标本
2011－3－19 2011－
2011－3－19 2011－
申请单
淋巴瘤病理诊断需要临床提供的重要信息：
患者年龄，性别 病史：发热时间，伴随症状，诱因，治疗以及反应； 肿大淋巴结部位、数目、持续时间、质地、融合与否 肝脾肿大？ T 实验室检查：血常规，免疫球蛋白，T细胞亚群， EBV相关检查，等等 EBV
2011－3－19 2011－
2011－3－19 2011－
会诊意见不一致的病理报告


原因分析：资讯不完整，病例不典型，技 术（切片，染色，免疫组化）受限，病理 医师的主观性 对策：CPC，重新活检，治疗观察 加强沟通，互相理解，互相支持。
2011－3－19 2011－

谢谢！
2011－3－19 2011－
CD20,EMA (罕见)
石××，女，5个月


（腹部皮疹）Langerhans细胞组织细胞增 生症(Langerhans cell histiocytosis)， 请结合临床确定具体临床类型。 免疫表型：瘤细胞表达 CD1a(+),CD68(+),S100(+),CD20 (-),CD3(-),KI67显示肿瘤细胞增殖指数 30％
2011－3－19 2011－
意向性诊断

“符合×××病”、“考虑为”、“倾向为”、“疑 为”、“可能为”、“提示××可能”、“不除外”。 （右锁骨上窝）淋巴结淋巴组织增生，部分 形态有不典型性，病毒以及真菌等病原体感 染或淋巴瘤待排。需要涂胶白片10张以便进 一步免11－

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma, NLPHL）： 5%，预后良好，10年生存率90%。L&H细 胞（爆米花细胞）为特点。
经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin’s lymophoma, CHL）：R-S细胞为特点。
肺、肝、骨髓等。
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A组：无全身症状 B组：有全身症状
①发热38Cº以上，连续3天以上，且无 感染原因；
②6个月内体重减轻 10％以上； ③盗汗:即入睡后出汗。
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实验室检查
血常规
多数早期无贫血，少数轻到中度贫血，正细胞性 性贫血；
WBC、BPC一般正常； 晚期可发生全血细胞减少，可有嗜酸粒细胞及淋
巴细胞增多。
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骨髓
非主要诊断手段，仅在晚期浸润骨髓时才可能发 现异常；
找到R-S细胞是淋巴瘤浸润骨髓的依据，分期为 IV期；
骨髓活检阳性率高于骨髓涂片。
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病理学
初次诊断时推荐进行淋巴结或病变组织切除或切 取活检，以便提供足够的组织，进行诊断所必需 的辅助评估；
细针穿刺 (FNA) 对细胞类型的鉴别价值有限，但 对诊断复发一般足够；
普遍采用1965年Rye会议方法分型，按病理组织的形 态学特点分类。
WHO分型，根据形态学特点、免疫组化、细胞遗传学、 分子生物学等特点分类。
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Reed-Sternberg cell
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病理分型（Rye分类，1965年）
Rye会议分类 特点
预后
淋巴细胞 为主型
结节硬化型
成熟淋巴细胞为主，RS细胞少
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诊断

滤泡型淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）：是来源于滤泡生发中心细胞的惰性B细胞肿瘤。

在西方国家FL约占所有NHL的50%，在中国FL约占NHL的13%。

FL的组织学特征是低倍镜下肿瘤细胞明显的结节状生长。

肿瘤性滤泡主要由不同比例的中心细胞和中心母细胞组成。

中心细胞的核有裂沟，称为小核裂细胞，中心母细胞细胞大，核圆形或分叶状，称为无核裂细胞。

大多数滤泡型淋巴瘤中，中心细胞占绝大多数，中心母细胞增多，说明肿瘤的恶性程度增加。

约10%的患者因外周血的累及可白细胞总数升高（但常低于20×108/L）。

约85%的患者有骨髓累及。

脾的白髓和肝脏的汇管区也常有肿瘤细胞浸润。

免疫表型检测显示，FL的肿瘤细胞具有正常生发中心细胞的免疫表型，表达CD19、CD20、CD10和单克隆性表面免疫球蛋白。

约90%病例的肿瘤细胞表达BCL2，而正常滤泡生发中心B细胞为BCL2阴性；几乎所有肿瘤细胞都表达BCL6。

FL的特征性细胞遗传学改变是t（14；18），其结果是14号染色体上的lgH的基因和18号染色体上的BCL2基因拼接，导致BCL2基因的活化，以及BCL2蛋白的高表达。

因此，BCL2蛋白也是区别反应性增生滤泡和FL肿瘤性滤泡呆呆地的有用标记。

在治疗上以保守治疗为主，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转移成侵袭性。

另外可采用中医治疗，恶性淋巴瘤的中医治疗优势在于中医有很强的整体观念：中医往往能从患者全身的特点加以考虑，而不只是局限在病灶本身。

中医调理能纠正机体的某些失调，去除肿瘤的复发因素，减少转移的机会；其次，中药对健康细胞的伤害比较小，一般不会因治疗本身的原因对体力产生新的破坏，在好转的同时，体力也会逐渐得到恢复，逐步增强免疫力。

细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤的鉴别诊断肿瘤类型 CD3 CD20 CD43 CD45RO CD79a Pax-5B细胞淋巴瘤－＋－/＋－＋＋T细胞性淋巴瘤＋－＋＋－－含有大细胞的淋巴瘤免疫组化鉴别诊断肿瘤类型 CD3 CD15 CD20 CD30 Pax-5 ALK-1 Fascin EMA EBV弥漫性大B细胞性淋巴瘤－－＋－＋－－－/＋－富于T的大B细胞淋巴瘤－★ －＋－＋－－－/＋－霍奇金淋巴瘤（R-S）－＋－＋＋－＋－＋霍奇金淋巴瘤（L&H）－－＋－＋－－－/＋－/＋间变性大细胞性淋巴瘤－/＋－－＋－＋－/＋▲ ＋－CD30+的T细胞淋巴瘤＋－－＋－－－－－★ 背景大量的T淋巴细胞阳性▲ 弱阳性表达滤泡性淋巴瘤与淋巴组织反应性增生的免疫组化鉴别诊断标记物 CD3 CD10 CD20 CD23 Bcl-2▲ Ki-67 Bcl-6滤泡性淋巴瘤－＋＋＋＋低指数＋淋巴组织反应性增生＋－＋－－高指数－▲不能用于淋巴瘤的分类，仅有助于滤泡性淋巴瘤的诊断与滤泡反应性增生的鉴别诊断。

淋巴瘤化验诊断报告单淋巴瘤化验诊断报告单姓名：XXX 性别：女年龄：45岁病史：患者于近期出现颈部淋巴结肿大及全身乏力，无明显发热或盗汗症状。

无明显疼痛不适。

未用过任何药物治疗。

检查项目结果检查值范围血常规：白细胞计数： 18.6×10^9/L 3.5-9.5×10^9/L红细胞计数： 4.24×10^12/L 3.8-5.1×10^12/L血红蛋白： 133g/L 115-150g/L血小板计数： 247×10^9/L 125-350×10^9/L淋巴细胞百分比： 25% 20-40%骨髓穿刺涂片：骨髓淋巴细胞：显著增多免疫组化检查：CD20阳性 CD3阴性 CD10阳性 CD43阳性核磁共振成像（MRI）：颈部及腋部淋巴结肿大，最大淋巴结长径3cm诊断报告：根据病史、临床表现及化验结果，结合骨髓穿刺涂片和免疫组化检查，提示患者可能患有淋巴瘤。

淋巴瘤是一种恶性淋巴组织增生性疾病，通常表现为持续性淋巴结肿大、全身不适等症状。

骨髓穿刺涂片显示明显增多的淋巴细胞，免疫组化检查结果显示CD20、CD10和CD43阳性，CD3阴性，这些数据进一步支持了淋巴瘤的诊断。

建议进一步进行淋巴组织活检以确定淋巴瘤的亚型及临床分期。

根据患者的年龄、性别和病情，可以采取化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗方案。

同时，要密切监测患者的病情变化，定期进行复查。

此诊断报告仅供参考，具体治疗方案还需结合患者的具体情况和医生的判断。

请患者及时就医并遵循医生的建议进行治疗。

医生签名：XXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。

EB病毒感染与淋巴系统肿瘤的病理诊断及鉴别诊断解放军总医院第四医学中心病理科主讲人：李亚卓EB病毒简介EBV是隶属于γ疱疹病毒的DNA病毒，唯一宿主是人类，主要侵袭人B细胞与口咽部上皮细胞EBV感染多指人群感染EBV后的一种携带状态，可无临床症状EBV形态呈圆形，直径180nm，二十面体；基本结构为核样物、衣壳和囊膜三部分根据产生抗原的不同可将EBV 感染分为3型潜伏Ⅰ型：仅表达EBNA1，见于EBV 阳性的伯基特淋巴瘤(BL)潜伏Ⅱ型：表达EBNA1和LMP1，见于EBV 阳性的HL 、周围型NK /T 细胞淋巴瘤和其他一些B 细胞淋巴瘤潜伏Ⅲ型：表达EBNA1，EBERs ，LMP1等，见于严重免疫抑制患者中与EBV相关的淋巴增殖性疾病EB 病毒感染分型EBV相关疾病潜伏感染类型及基因表达类型核抗原1(EBNA1)核抗原2-6(EBNA2-6)膜蛋白1(LMP-1)膜蛋白2(LMP-2)mRNA(EBER)细胞和疾病潜伏I+---+BL细胞株\伯基特淋巴瘤\胃癌潜伏II+-+++BL细胞\鼻咽癌\霍奇金淋巴瘤\NK/T细胞淋巴瘤潜伏III +++++LCL\传染性单核细胞增多症\免疫缺陷相关B淋巴瘤\X染色体相关淋巴增生疾病其它+/---++健康携带者血中B细胞注：EBER：EBV编码的小RNA；LCL：类淋巴母细胞株EB病毒的致瘤机制Array EBV的致瘤机制还不是很清楚，有3种可能途径EBV感染宿主细胞后，其基因整合到宿主基因组中，使宿主基因发生突变，导致肿瘤发生EBV编码的产物促进肿瘤的发生，如EBV编码的LMP1是一种有确切致瘤作用的蛋白EBV感染使淋巴细胞系Fas-Fas L介导的细胞凋亡受抑以及凋亡抑制基因Bcl-2表达异常，淋巴细胞凋亡受抑而发生淋巴瘤EBV（抗原）和宿主反应EB病毒相关淋巴瘤分子机制EBVLMP-1浆细胞膜TRAFsTRAFsJAK3细胞浆p38/p42/44MAPKsSEKJNKAP-1IκB NFκBNFκB STAT ATF2转录活化增殖分化凋亡细胞核EB病毒相关淋巴瘤1、成熟B细胞淋巴瘤●Burkitt淋巴瘤（BL）●淋巴瘤样肉芽肿病（LG）●EBV阳性的DLBCL●浆母细胞淋巴瘤（PBL）2A、儿童EBV感染导致的成熟T/NK细胞淋巴瘤●蚊虫叮咬超敏反应●种痘样水疱病（HV）●种痘样水疱病样T细胞淋巴瘤（HVTCL）●系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病2B、成熟T/NK细胞淋巴瘤●NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NKT）●血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）●肠病性T细胞淋巴瘤●皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTL）●外周T细胞淋巴瘤（PTL, NOS）3、霍奇金淋巴瘤（HL）●经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）●结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）4、免疫缺陷相关淋巴增殖性疾病●移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）淋巴结基本结构正常的淋巴结直径约1mmB区：淋巴滤泡T区：副皮质区+滤泡间区淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构生发中心B 细胞来源的高度侵袭性肿瘤常发生于结外部位，形成一个巨大肿物，少数可表现为白血病 细胞形态单一，中等大小，胞质嗜碱性肿瘤凋亡明显，可见较多吞噬核碎屑的巨噬细胞，呈满天星样 地方性：4-7岁儿童最常见，50%累及颌面骨，几乎所有病例都有EBV 感染；散发性：常见于儿童和年轻人，最常受累部位为回盲部，EBV 感染率约30%；免疫缺陷相关性：常见于HIV 感染患者，淋巴结和骨髓受累多见，EBV 感染率约25%~40%伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma, BL）形态单一，中等大，核圆形，染色质粗块状，2~4个小核仁，核分裂像>10个/HPF 大量瘤细胞凋亡，被巨嗜细胞吞噬，呈现满天星样伴浆细胞分化：浆细胞样，丰富的嗜碱性胞质，核偏位，可见核周空晕不典型Burkitt：瘤细胞异型性更大，核仁显著，Ki-67指数需达90%~100%，且有MYC异位的证据BL形态学CD10+，Bcl-6+，Bcl-2-Ki-67指数达90%-100%IgH基因重排阳性几乎所有病例均有MYC基因易位，t(8;14) (q24;q32)无Bcl-2，Bcl-6基因易位BL免疫组化及分子生物学IgH和MYC染色体易位（+）EBER原位杂交（+）有丰富的核糖体，常有脂膜包涵体，缺乏糖原颗粒，可有核小囊和突起BL超微结构m:线粒体的极性聚集；er：疏松的内质网；np:核突起BL鉴别诊断前驱淋巴母细胞性淋巴瘤核圆形，核仁较小，染色质粉尘状，可见星空现象；TDT(+)，CD34(+)，EBV(-)，Bcl-2(-)，Ig-MYC(-)弥漫大B细胞淋巴瘤中心母细胞型瘤细胞体积大，2~3个较大核仁，贴膜排列；若瘤细胞表达Bcl-2，Ki67<80%，则支持弥漫大B细胞淋巴瘤；诊断困难时FISH检测MYC基因易位粒细胞肉瘤多见于儿童，好发于眼眶和皮肤；细胞质丰富，嗜酸性，可见分化程度不同的粒细胞；MPO(+)，CD15(+)弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，瘤细胞核的大小相当于正常吞噬细胞核或正常淋巴细胞的2倍，有明显核仁泡状核，胞质相对丰富发病年龄比较宽泛，中位年龄60-70岁，也可见于儿童倾向于表现为结外病变，就诊时多较局限进展快速，若不治疗，预后差EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤, 非特殊类型（DLBCL，NOS）WHO 2008EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly老年性EBV 阳性DLBCL，临时病种指非免疫缺陷者，通常在> 50 岁，中位年龄71岁儿童与青少年极其罕见EBV 阳性的DLBCL较EBV 阴性者预后差WHO 2017EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma, NOSEBV 阳性DLBCL, NOS, 正式病种EBV 阳性DLBCL 年轻患者在增多，宽泛的形态谱和更好的生存期70%发生于结外，常见于皮肤、肺、扁桃体及胃，有或没有淋巴结侵犯30%侵犯淋巴结皮肤受累明显升高DLBCL ，NOS临床特征瘤细胞为转化B细胞、免疫母细胞、H/R-S样瘤巨细胞可出现大片地图样坏死分为2型，多形性亚型，转化系列大B淋巴细胞、反应性小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、上皮样细胞，形态多样；大B细胞亚型，主要由转化大B淋巴细胞组成多形性亚型大B细胞亚型DLBCL，NOS病理学特点免疫表型：LMP-1+、MUM-1+、CD10-、Bcl6-、PD-L1+、PD-L2+分子生物学：IgH克隆性重排阳性、EBER+表达CD30、EBNA2预后差EBERCD20DLBCL，NOS免疫表型及分子生物学45岁为界>45岁EBV+ DLBCL中位生存期2年老年性预后差，即使应用Rituximab治疗年轻患者预后明显好EBV+ DLBCL (n=96)EBV-neg DLBCL (n=107)DLBCL，NOS预后DLBCL，NOS鉴别诊断传染性单核细胞增多症：形态学表现相似，在诊断困难的情况下，单克隆检测有助于鉴别，IgH克隆性重排阴性老年人EBV阳性的经典霍奇金淋巴瘤：EBV阳性DLBCL中超过50%的细胞表达CD20；B细胞特异性转录因子OCT-2和BOB-1表达残存B细胞和RS样细胞；CD30、LMP1和EBER不能鉴别诊断与EBV相关的淋巴瘤：根据患者的临床病史、发病部位和免疫组化，还需与淋巴瘤样肉芽肿、浆母细胞淋巴瘤和移植后淋巴增殖障碍性疾病鉴别浆母细胞淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）具有浆母细胞形态和免疫表型特征的弥漫大B细胞淋巴瘤由于PBL高度侵袭的本质和浆细胞分化的特点，归为DLBCL的一种罕见亚型目前认为HIV、EBV感染及MYC基因易位可能与PBL发生有关男性多发，发病年龄在40-50岁最多见的原发部位为口腔，且EBV感染率高虽然早期治疗效果明显，但复发率高且预后极差，3/4的患者中位生存时间只有6-7个月国内9例PBL报道，中位生存时间5个月PBL病理形态大形异型淋巴样细胞弥漫浸润，可见星空现象肿瘤细胞圆形或椭圆形，呈免疫母细胞样或浆细胞样，胞质丰富、核偏位、核仁明显，偶见核周空晕，核分裂像易见背景见浸润的小的成熟的淋巴细胞PBL免疫组化表达肿瘤细胞CD138+、CD38+、VS38c+、EMA+、MUM1+、CD79a+/-、CD45-、CD20-、PAX5-PBL鉴别诊断Burkitt淋巴瘤：B细胞标记CD20+，生发中心B细胞标记CD10+DLBCL：可伴有浆细胞分化，但B细胞标记CD20+ALK阳性的DLBCL：可有具有浆母细胞淋巴瘤的免疫表型，但其ALK为阳性浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤：浆细胞标记阳性，但增殖指数较低，且血清中可检测到大量单克隆性免疫球蛋白（M蛋白峰）EBV相关T/NK细胞疾病进展儿童EBV阳性的T/NK细胞增殖性疾病•儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤•T/NK细胞型慢性活动性EBV感染性，系统型•种痘样水疱病样淋巴增殖性疾病•严重蚊虫叮咬过敏症WHO 2017WHO 2017WHO 2008Systemic EBV-Positive T cell lymphoproliferative disease of childhood 儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴组织增生性疾病Systemic EBV-Positive T cell lymphoma of childhood儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤儿童系统性EBV 阳性T 细胞淋巴瘤，不再称为“淋巴增殖性疾病”，因其具有暴发性临床过程，且常与噬血细胞综合征相关联儿童系统性EBV 阳性T 细胞瘤。