鼻咽癌护理查房

鼻咽癌的护理
病例介绍：患者***，男，61岁，鼻咽癌放疗后一年余，鼻咽右顶壁复发，局部颅底受侵5周期化疗后，为进一步治疗收入院。

患者神志清，呼吸平稳，测T36度，P92次/分，R23次/分，BP：108/68mmhg,。

入院后拟行第6周期化疗。

一、病因
①EB病毒感染
研究表明，EBV 感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细胞癌都有EBV 的存在。

②环境与饮食
环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因，在广东调查发现，鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍的含量较低发区高，在鼻咽癌患者的头发中镍的含量亦较低发区高。

③遗传因素
鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。

4 单侧耳鸣
鼻咽癌好发于鼻咽部鼓管开口的附近，癌肿压迫咽鼓管开口，导致阻塞，鼻咽癌发生耳鸣的道理就在于此。

因此，一旦出现原因不明的单侧耳鸣，尤其是年龄在30岁以上的男性，又有耳闭现象者，应高度警惕鼻咽癌的可能。

二、病理
１．鳞状细胞癌高分化的鳞状细胞癌癌巢细胞分层明显。

低分化鳞癌多见。

２．腺癌多来自粘膜的柱状上皮。

高分化腺癌极少见。

３．未分化癌主要有两个亚型。

癌细胞间常见淋巴细胞浸润。

恶性度较高。

三、临床表现及体征
(一)回吸性涕血
早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。

晚期出血较多可有鼻血。

(二)耳鸣、听力减退、耳内闭塞感
鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。

(三)头痛
头痛为常见症状，可为首发症状或唯一症状，早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。

(四)复视
由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。

滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视
(五)面麻
指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。

(六)鼻塞
肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重，多为单侧性鼻塞；若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。

(七)颈部淋巴结转移症状
鼻咽癌容易发生颈部淋巴结，其中半数为双侧性转移。

颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。

(八)舌肌萎缩和伸舌偏斜
鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。

(九)眼睑下垂、眼球固定
(十)远处转移
远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，常见的转移部位是骨、肺、肝等多器官，同时转移多见。

(十一)伴发皮肌炎
(十二)停经
四、诊断
(一)前鼻孔镜检查
(二)间接鼻咽镜检查
(三)纤维鼻咽镜检查
(四)颈部活检
(五)细针穿刺抽吸
(六)EB病毒血清学检测
(七)鼻咽侧位片颅底片及CT检查
(八)B型超声检查
(九)磁共振成象检查
五、治疗
1.放射治疗
2.化学治疗
3.手术治疗
六、护理
(1)放疗并发症与护理
1.全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心呕吐、口中无味、变味失眠或嗜睡等。

个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少。

现象虽然程度不同但经对症治疗一般都能克服，完成放射治疗必要时可服用维生素B1、维生素B6、维生素C、胃复安等，如白细胞数下降低于3×109儿时应暂停放疗。

2.局部反应：包括皮肤粘膜唾液腺的反应，皮肤反应表现为干性皮炎或湿性皮炎。

可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏粘膜反应，表现为鼻咽和口咽粘膜充血水肿、渗出及分泌物积存等。

可局部使用含漱剂及润滑消炎剂，少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀2～3d，然后逐渐消肿。

当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血红肿，患者口干，进干食困难，因此腮腺应避免过量照射。

3.放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。

目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有一定帮助，要严格避免重要组织器官的超量照射。

（2）化疗的护理
1 心理护理大多数乳腺癌术后患者情绪低落，表现为烦燥、恐惧、自卑等，甚至缺乏治疗信心，我们根据患者的职业、年龄、文化程度、性格的不同有针对性地进行心理护理，把握患者的心理活动，抓住时机进行心理疏导。

术后乳房缺如和脱发，使患者身心两方面受到巨大的创伤，因此，在化疗前我们告知患者可能出现的不良反应及预防措施，并说明这种反应只是暂时的，停药后症状会迅速消失，使患者做好充分的心理准备，安心接受并完成化疗。

综合心理治疗能减轻乳腺癌化疗患者焦虑及抑郁程度
2 输液护理根据医嘱正确配制药物。

静脉化疗前应检查回血确保通畅方可给予化疗药物，如有红肿、疼痛等不适应予及时处理。

乳腺癌病人因淋巴回流受阻致患肢肿胀，6个月内患肢禁止输液，下肢静脉血流速度缓慢，化疗后易出现多处水泡、溃烂及静脉栓塞等并发症，因此病人从第一次化疗起就应注意静脉计划有序的应用。

一旦化疗药物外渗，停止输液，然后用冰袋或硫酸镁局部冷敷12-24小时，严防化疗药物渗漏致皮下组织坏死。

3 胃肠道反应的护理食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一，为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规在化疗前应用止吐药。

此外还采取如下措施：指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h 内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。

发生呕吐时，我们在旁扶持，协助患者漱口，及时撤离呕吐物，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。

本组有12例因频繁呕吐经静脉补液后，症状逐渐消失。

4 骨髓抑制的护理骨髓抑制是化疗过程中最常见的不良反应，因此在化疗期间要注意患者血象变化,防止感染[4]。

化疗期间血白细胞<3×109/L,血小板<50×109/L,血红蛋白<80g/L，应提醒医生停药。

化疗药物对增殖旺盛的白细胞影响最大，一般发生在用药后1-3w,多数患者于10-14d隆至最低。

若血白细胞<1×109/L，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理，用朵贝尔氏漱口液漱口；监测生命体征（尤其是Ｔ）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞药物皮下注射。

5脱发的护理化疗药物在治疗肿瘤的同时往往对头内的毛囊有损害作用，药物剂量越大，脱发越严重，通常发生在用药后1-2w，2个月内
最显著。

对这类病人我们在化疗前已向她们讲述脱发是暂时的，待化疗结束2-3月头发会自动长出来，因健康教育到位，病人有所心理准备。

其次为预防脱发，在化疗前10min我们指导病人头部怎样放置冰帽，其目的使头皮冷却局部血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发[5]。

发生脱发时要注意保护头部，避免日晒，外出时要带帽，告知病人不要使用对头发有刺激性的洗发液，同时建认议患者戴假发或帽子，以消除患者不良心理刺激。