中医经典专题讲座—《伤寒论》专题58页PPT

郁化热，郁热扰心的烦躁 • 用身无大热除外了阴盛格阳证
• 宋孝志老师、张孝骞教授治疗高热不退案
伤寒论第一讲
• 【例1】辨病辨证 根据证候选方
• 12条： 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自 发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕 翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
• 135：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心 下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
厚姜半甘参汤治腹满
66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生 姜半夏甘草人参汤主之。
胡希恕老师注意经方剂量比例，体 现了洞悉经方药量比例的用意。
伤寒论第一讲
• 62：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍 药生姜各一两人参三两新加汤主之。
• 桂枝三两(去皮) 芍药四两 甘草二两(炙) 人 参三两 大枣十二枚（擘） 生姜四两
144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者， 此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤 主之。
《金匮要略》妇人杂病脉证并治，记载了上述四条同样的原文。
本证成因：经期患外感；外感病 期间来月经；月经适断患外感。
临床表现和治法
1、胸胁下满如结胸状；昼日明了，暮则谵语， 如见鬼状；但头汗出。
• 乌梅丸治蛔厥，又主久利，还可治厥阴提纲 证。
• 白头翁汤的现代应用。
宋孝志老师用栀子豉汤治疗热喘。
栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证
证见心烦不得眠，若剧者，反复颠倒，心 中懊憹，或兼见胸中滞，心中结痛，但 头汗出等。
为无形邪热留扰胸膈，蕰郁心胸，郁热扰 心所致。
近有人用其治疗热喘和舌痛皆有效。
伤寒论第一讲
伤寒论第一讲
书读百遍，其义自见。 临到用时，信手拈来。 陈慎吾老师每天背《伤寒论》一遍。 刘渡舟教授治病，常用原文对号入座。 方药中老师读《内经》，倒背如流。 台湾张步桃医师过目不忘，胸中自有名著

• 在后世医家们看来，治病总得找出病因，治疗才有针对 性，才符合正常的治病逻辑。知道病因还不够，还得弄 清楚疾病的机理，要弄清疾病的机理就离不人体的生理 机制作为参照。而病因、病机最权威的还是《内经》。 因此，引进《内经》病因、病机学说解读《伤寒论》就 成为二千年来的主流。结果，人们只看《伤寒论》还觉 得很简单，再一看历代名家对《伤寒论》的解读，就坠 入云里雾里，对《伤寒论》觉得高大得只能顶礼膜拜、 深奥得唯有束之高阁了。
• 关键词：伤寒论，与病因脱钩，三部六病，简单证， 基本病，复杂病，疾病的分解与合成，广义伤寒论。
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让我们先看一个《伤寒论》治病的例子[1]： • 病证: 发热恶寒 • 类似证状：身热战寒，鼻煽喘急，脉浮数，头项强痛 • 治法：解表 • 开方(主药方)：葛根甘草汤(葛根60g,甘草10g) • 解释1：具有上述 特征证状，可以采用解表的方法，具
体就用葛根甘草汤治疗。
• 疑问1：这是出现在《伤寒论》中的病证，是否只适用 于伤寒前提下的这类病证的诊治呢？历史上很多医生都 持有这样的疑问。据此，《伤寒论》就是狭义伤寒。
• 疑问2：从历史上的医疗实践来看，只要具有这一病证 ，这种治法不论病因是否伤寒，同样有效。问题是如何 理解《伤寒论》的药方可以治非伤寒的病这种看似矛盾 的现象。这也是历史上《伤寒论》的狭义与广义之争的 由来。
• 《伤寒论》真的需要这样复杂化，真的需要学遍名家解 读才能靠近吗？
• 张仲景为何自己不把它弄得复杂些，省得后世医家再将 其复杂化呢 ？
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伤寒论
北京中医药大学 陈 明 教授
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第一章 总 论
《伤寒杂病论》是我国第一部理、法、方、 药完备、理论联系实际的医学经典著作，为 张仲景所著，至今近二千年。它较为系统地 揭示了外感热病及内伤杂病的诊治规律，从 而奠定了中医临床医学的基础。
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2
一、张仲景其人
张仲景，东汉末年的大医学家，与华佗齐名， 因医学成就巨大被后世尊称为“医圣”。但 史书中张仲景无传，其名字最早见于晋代王 叔和的《脉经•序》：
《襄阳府志》：“张机，少时与同郡何顒客游
洛阳，顒谓人曰：仲景之术，精于伯祖。”
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5、终成名医
《甲乙经序》、《太平御览》卷722“方术部”、 卷739“疾病部”记载：仲景为王粲（字仲宣） 诊病案。
“仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：君 有病，四十当眉落，眉落半年而死。令服五 石汤可免。仲宣嫌其言忤，受汤勿服。居三 日，见仲宣，谓曰：服汤否？曰：已服。仲 景曰：色候固非服汤之诊，君何轻命也？仲 宣犹不言。后二十年果眉落，后一百八十七 日而死，终如其言。”
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5、终成名医
❖ 刘渡舟老师诊治肺结核病人的故事
❖ 北京石桥胡同有一童性病人，男，48岁，患肺结核。 皮肉林立，咳嗽多痰，诊为“阴痨”。《医宗金鉴》 云：“阴痨细数形尽死”。刘老为患者配制琼玉膏， 并服百合固金汤等，病稍见起色，其友曹氏欣然来 告。但刘老却对朋友说：“药力不可持也，方今隆 冬，少阴得气之时，天水相连，肺金未至于绝。来 年入夏，火气用事，灼肺流金，端午节前恐难免 也。”后童性病人果死于五月初四日。曹氏对刘老 说：“中医其神乎！能决死生于百日之外，非设身 亲见则吾不信也。”
据说何顒看人很准，料事如神。
《太平御览·何顒别传》评价何顒为：“先识独 觉，言无虚发。”

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实践因素：疫疬的流行激励了仲 景著书济世的愿望，也提供了实 践机会。
东汉时期：政治腐败，战争频繁。 自然灾害频发，大疫流行。 政治文化中心的黄河流域，在短短的
建安时期，化为一片荒原。
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资料记载：
王仲宣：七哀诗 曹丕：与吴质书：
与王朗书： 曹植： 南阳：疫病频起，民户顿减 仲景家：不能幸免
它继《内经》、《难经》等中医经典理 论著作之后，系统地揭示了外感热病及 某些杂病的诊治规律，发展完善了六经 辨证的理论体系，从而奠定了中医临床 医学的基础。
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《伤寒论》所创立的融理、法、方、药为一体 的理论体系与方法，具有很高的科学水平和实 用价值，它既适用于外感热病的辨证论治，也 适用于杂病的辨证论治，长期以来一直有效地 指导着历代医家的临床实践，并对中医药学术 的发展产生了重要的影响。
宋臣《伤寒论序》引唐甘伯宗《名医录》云：
南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至 长沙太守。始受术于同郡张伯祖。时人言，识用 精微，过其师。
籍贯：南阳郡涅阳人（古涅阳在今河南南阳地
区邓县稂东镇西北1.5公里的张寨村）
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《伤寒论》的作者及其生平
少年：天赋聪明：《何顒别传》：君用思 精而韵不高，后当为良医，卒如其言。
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民众的灾难，亲人的苦痛，激励了张仲 景著书济世的决心。
而疫疬的流行也为其提供了大量的实践 机会。
于是：
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勤求古训，博采众方，撰用《素 问》、《九卷》、《八十一难》、 《阴阳大论》、《胎胪药录》， 并《平脉辨证》，为《伤寒杂病 论》，合十六卷”。

伤寒论的影响与价值
1 2
中医学的经典
伤寒论是中医学的经典之一，对后世中医学发 展产生了深远影响。
临床指导价值
伤寒论对临床医学有重要的指导价值，被广泛 应用于中医临床实践。
3
对世界医学的影响
伤寒论对世界医学也产生了影响，包括日本汉 方医学，朝鲜东医学等。
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伤寒论基础知识
六经辨证
六经辨证的定义
六经辨证是根据外感风寒邪气侵入人体的 不同部位，将疾病划分为太阳、阳明、少 阳、太阴、厥阴、少阴六经，并以此为依 据，归纳总结疾病演变过程中出现的各种 临床表现和病理机制。
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伤寒论常见症状
发热
定义
发热是伤寒患者最常见的症状 之一，通常表现为突然的高热
，体温升高至39℃以上，并 伴有畏寒、寒战等表现。
原因
发热是由于伤寒细菌引起的炎症 反应所导致的。
特点
伤寒患者的发热通常呈稽留热，即 持续高热，且在发热初期常伴有相 对缓脉。
恶寒
定义
恶寒是指患者感到寒冷，即使 在室内或穿着保暖衣物也无法
缓解的症状。
原因
恶寒是由于伤寒细菌引起的炎 症反应导致体温调定点上调， 身体为降低体温而产生的反应
。
特点
恶寒通常与发热同时出现，且 可持续数天。
呕吐
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定义
呕吐是指患者胃内容物不 由自主地经口喷出，常伴 有恶心、反酸等不适感。
原因
呕吐是由于胃肠道炎症反 应引起的。
特点
伤寒患者的呕吐通常在发 热初期出现，常为喷射状 呕吐，呕吐物多为胃内容 物。
以伤寒论为主，适当应用现代医学的技术和方法
在伤寒论的基础上，结合现代医学的科学技术和方法，提高诊断和治疗的准确性和效率。

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孙思邈是唐代太医，被后世尊为药王，他 研究《伤寒论》是方与法并重，以法定方，以 方分证，对《伤寒学论》的研究产生了重要影 响。 宋代名医韩祗和，师法仲景心法，而不拘 泥于《伤寒论》中条文和方药。他治疗疾病， 多为自拟之方，并分时候辰而用药。著有《伤 寒微旨论》。 宋代名医朱肱强调“治伤寒先须识经络，不 识经络，不知邪气之所在。”著有《南阳活人 书》。
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四、误汗的救治 误汗或损伤阳气，或耗损津液，或者阴阳两伤， 故误汗救治也以回阳，救阴或阴阳两补为主。
若阴阳损伤不甚，通过机体的自稳调节，可以恢复
平衡。 “凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴 阳自和者，必自愈”（58）。
医学课件
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若汗后荣虚，筋脉失养而致身疼痛， 治当补气滋阴活血通经，用桂枝加芍药生姜 各一两人参三两新加汤方（62）。

医学课件 8

成无己，宋末名医，活动于金代， 他是注解《伤寒论》的第一家，他根据 张仲景《伤寒杂病论序》中所说“撰用 《素问》、《九卷》、《八十一难经》” 为线索，以《内经》、《难经》作为依 据注释解析《伤寒论》诸证，开启了 《伤寒论》研究的新途径。
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明代以后伤寒学形成了三大流派： 以方有执、喻昌为代表的诸医家为重订错简一 派。他们认为仲景《伤寒论》年代久远，历代 多有讹传谬改，他们对于王叔和编集的《伤寒 论》认为颠倒错乱严重，大倡重整考订之风， 希望能恢复仲景所著的本来面目，虽然这一派 的重新考订的结束未必被后世医家所接受，但 他们对于风寒中伤，营卫虚实诸种病变，以及 仲景的立法定方思想，各有新的阐发和相应的 成就。
以柯琴、钱潢、包兴言为代表的诸 医家是辨证论治一派。这一派主张，仲 景《伤寒论》，即是中医学辨证论治的 体系完整的经典著作，后世学者就不必 陷入孰为仲景原论，孰为王叔和所增的 争论中，只要有利于辨证论治的运用， 便值得加以研究和发扬。这一派又有以 方类证学派、以法类证学派和分经审证 三个派别。辨证论治一派是伤寒学派的 主流。

太阳（亦称老阳） ▅▅▅▅ ▅▅▅▅
太阴（亦称老阴） ▅▅ ▅▅ ▅▅ ▅▅
少阳
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少阴
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三 六经辨证论治
其中太阳为阳中之阳，少阳为阴中之阳；太阴为阴 中之阴，少阴为阳中之阴。二阴二阳之四象代表四方， 四时、二至二分（冬至，夏至，春分，秋分）等。《内
经》在此基础上首创“三阴三阳”之论，《素问·六元 纪大论》说：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”
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标 膀胱
心
属
手经
肾
足经
少阴
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3
中医学的文化现象
西医现在也暴露了许多问题： 化学药物的毒副作用 菌株的变异，新病种的不断出现，如甲 流、顽固耐药菌株、非典。 非生物性致病因素比重增大，如冠心病、 高血压、糖尿病、中风、癌症、；
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中医学的文化现象
世界之大难治性疾病：慢性病、老年病、 残疾（世卫组织） 中医药在这些方面正有优势和特色。 形神合一、心身合一、天人相应等。 辨证论治调动自身机体的积极性——扶 正祛邪。
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三 六经辨证论治
三阴三阳理论的提出对于中医理论体 系的形成和发展起着重要的作用，《内 经》就有三阴三阳及其开、阖、枢理论， 三阴三阳标本中气理论及热病的三阴三 阳传变理论，尤其是三阴三阳与经络脏 腑相配，展示了一副错综复杂的人体形 质与机能统一的生动画卷。三阴三阳热 病传变之说亦为《伤寒论》三阴三阳六 经辩证奠定了理论基础。
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一阴一阳为之道、一生二。二生三。三生万物。 六经，既是一个生理框架，又是一个病理框架。 六经是说明经络循行部位 脏腑各自不同生理功能活动及其相互关系； 六经辩证是以六经未重要的理论依据。

阳明本气--燥
“阳明之上，燥气主之”指的是大肠、胃的燥化功能， 即对水谷精微的充分吸收，并产生相应的阳热，旺盛机能， 维护组织。
三、标本中气及其从化
少阳本气--火
“少阳之上，火气主之”：少阳运行气液、疏泄肠胃 的功能，都离不开阳热，而且气为阳属火，火能生热。所 以称为“本火标阳”。
三、标本中气及其从化
经气——五脏元真所化，发于六经。随三焦气化布散了周身 的精微物质，蕴含着较大能量，包括气、血、精、津、液五 种。
二、三焦———人体一身气化之枢纽
唐容川言“三焦者，人身之膜隔也”。内有微孔络脉，为五脏六府经气 转输，上下通降，外内出入的一身气化之枢纽，通主全身气化。
三焦下根于肾，上通于肺，系诸于五脏六府，外连于腠理，主通行气液， 升达命火，推动激发一身脏腑经络的气化。
四、开阖枢（门户模型）－－经气转输规律
太阳、太阴为开，言营阴卫阳之出表卫外。 太阳经气，特别是卫阳之气，是在上焦肺脏的宣发功能推动下布
散于周身肤表皮毛的，这主要通过三焦气化的途径来实现。 太阴所生的营血津液的转输敷布，主要是通过心脏布散血气津液
的功能来完成的。 《灵枢·决气》言：“上焦(主要指心肺)开发，宣五谷味，熏肤、
充身、泽毛，若雾露之溉…” 柯韵伯也言：“营卫行于表而实发源于心肺，故太阳病则营卫病，
营卫病则心肺病矣。”
四、开阖枢（门户模型）－－经气转输规律
阳明为阖，言其维护阳热于肠胃，完成受纳腐熟水谷、传导 排泄糟粕的功能。性属燥金，赖肺气清肃下行。脾可通过转 输津液以助阳明之燥化。
厥阴为阖，言阴血由心包下潜，蓄藏于肝脏，相火蕴含其内， 受其疏泄调节，完成人体生命活动的物质需要。肾主闭藏， 以助厥阴之阖。
四、脏腑经络实质－－“气化结构”

本证成因：表证汗后，表解里未和。
甘草泻心汤证（158）
误下治痞，痞利俱甚
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辨太阳病脉证并治
胃虚痰阻痞证 旋覆代赭汤161 重用生姜 和胃降逆，化痰消痞
痞证类证 下利证 （1）治利四法 赤石脂禹余粮汤159 （2）太阳少阳合病下利 黄芩加半夏生姜汤 上热下寒证 黄连汤
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辨太阳病脉证并治
欲愈候 火逆证
狭义伤寒：局限在外感风寒，感而即发的疾病
杂病：脏腑阴阳功能不调气血津液失常的多种疾病
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❖ 现行伤寒论的主要版本来源
❖ 王叔和《脉经》收录整理《伤寒论》 ❖ 唐代药王孙思邈《备急千金要方》、《千金翼》所录唐本； ❖ 王燾《外台秘要》收录《伤寒论》大部分内容； ❖ 宋代医书校正局林亿、高保衡校订《伤寒论》 ❖ 明万历年1599年，赵开美翻刻《伤寒论》 ❖ 明嘉靖年间成无己《注解伤寒论》，简称《成注本》 ❖ 《伤寒论》别本《金匮玉函经》8卷，宋代国家校正医书局 ❖ 《伤寒杂病论》的一部分《金匮要略》，宋代国家校正医书
阳明热证 栀子豉汤证 221、228 白虎汤证 176、219
白虎加人参汤证（26、222、168、169、 170） 猪苓汤证223 水热互结伤阴 药：滑石、阿胶 治法：利水育阴
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辨阳明病脉证并治
阳明实证 三承气汤证 调胃承气汤207 “阳明病，不吐不下，心烦者，可与调味承气汤” 治法：泻下燥热、条畅胃气 小承气汤证
中医经典专题讲座 —《伤寒论》专题
浙江中医药大学 曹灵勇
副教授，医学博士
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1
浅谈伤寒论的产生和沿革
❖ 成书背景如何？
社会：东汉末年魏、蜀、吴三分天下，战乱频频，自然灾害 频发，战争不断当时的百姓“不死于兵即死于病”

四、“一逆尚引日，再逆促命期”。 一次误治，尚能延长病人的生命期限，一误再
误，必加快病人的生命期限。 逆：治疗错误 尚：尚且，还。 引曰：引，延长，引曰，即延长时间（寿命） 促命期：促，缩短，缩短病人生命的期限。 一次误治还能延长病人的寿命，一误再误必然
加快病人的死亡。
三、辨病发于阳阴
【原文】病有发热恶寒者，发於阳也；无热恶寒者， 发於阴也。发於阳，七日愈。发於阴，六日愈。以 阳数七，阴数六故也。（7） 提要：辨病发于阳发于阴及愈期的判断。 释义：
二、太阳病分类 （一）太阳中风证 【原文】太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名 为中风。（2）
提要：太阳中风的脉证提纲。 释义：
脉缓：非迟缓之缓，与紧相对而言。 中风：指发热，汗出，恶风，脉缓的一种病 症，与后世的中风证完全不同。
一、病因病机： 1．病因：风寒（偏重于风） 2．病机：卫失固密，营阴外泄。
【原文】 太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其 经尽故也。若欲作再经者，针足阳阴，使经不传则 愈。（8） 提要:太阳病自愈之理及预防传经之法。 释义:
1．行其经尽——指病在一经由盛到衰的过程。 2．再经——太阳病未愈，有欲传阳阴之势。 3．针足阳明——针刺足阳明经穴位。
本条文举“头痛”一证的存在与否，说明太阳 病是否传变。七日以上头痛自愈者，太阳病已解， 此因“行其经尽故也”。若七日以上头痛不愈者， 邪气有向阳明传的趋势。故针足阳明经的穴位，使 其经气流畅，抗病力增强，使邪气不得内传，仍可 以从太阳之表外泄而愈。
若邪循经入于下焦既可影响膀胱气化出现 蓄水证；亦可因邪热与瘀血搏结而形成蓄血 证；若邪热与痰水搏结胸胁则形成结胸证； 无形邪热积聚心下胃脘则可形成痞证。
三、治法：发汗
表