乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗47页PPT

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乙肝后肝硬化并发症的治疗
• • • • • • • • • 1.自发性腹膜炎 乙肝后肝硬化失代偿期患者最易出现腹腔积液，其治疗主要为： ①一般治疗 卧床休息，限制水、钠摄入，摄水量500-1000ml/d。 ②利尿剂治疗 主要使用速尿和安体舒通，两者以1:4比例最佳，利尿效果最好，且应从最小剂量开 始，逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重0.5-1.0kg公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝 肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。 ③提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白，纠正低蛋白血症，有利于腹水消退。 免疫功能低下，有腹水的患者常并发自发性腹膜炎，并发率很高，主要为肠道革兰 氏阴性菌，可有发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，查体有全腹痛、腹膜刺激征，腹 水常规白细胞＞500×106/L，可诊断为自发性腹膜炎，细菌培养可明确诊断。选用主 要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根 据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间1～2周。
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长期抗病毒治疗可发生耐药性，导致疾病进展加速，拉米夫定耐 药，优先考虑加用或换用替比夫定；阿德福韦酯耐药优先考虑加用或 换用恩替卡韦，恩替卡韦耐药优先考虑加用或换用替比夫定，替比夫 定耐药优先考虑加用或换用恩替卡韦。
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总之，抗病毒治疗最终目的是维护或改善残存的肝脏功能，降低 或延缓肝硬化并发症和肝癌的发生，减少或延缓肝移植的需求。
乙肝后肝硬化诊断、治疗
感染科
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肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或 反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部 分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞 坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝 小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门 脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝 性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

代偿期乙型肝炎肝硬化
HBeAg阳性者的治疗指征为 HBV DNA≥105 copies /ml,HBeAg阴性者为HBV DNA≥104copies/ml,ALT正常或
升高。
36.2%
9.8
(6.7-14.4)
30
105–<106 (n=333)
104–<105 ( n=628)
300–<104 ( n=1,150) <300 (n=869) 20
5.9
23.5% (3.9-9.0)
Log rank test of trend
10
p<0.001
9.8% 5.9% 4.5%
长期的HBeAg阳性和高水平HBV DNA是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素
12
乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗
肝硬化累积发生率 (%受试者)
所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582)
相关风险系数 (95% CI)
40 Baseline HBV DNA level, copies/ml
≥106 (n=602)
60
55%
代偿期肝硬化 40
20
14%
失代偿期肝硬化2
0
年数

1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5
美国消化协会治疗规范（2006）
AASLD 2007
失代偿期
代偿期
失代偿期
代偿期
HBV DNA 可测
HBV DNA可 测，≤104

核苷（酸）类药物
无论代偿期或失代偿期患者均可选择 条件许可，建议首选或优选高效、低耐药的药物如ETV、TDF单药
长期治疗，以最大程度地降低长期治疗中耐药发生的风险。
1. Lai CJ . Gastroenterol Clin North Am. 2004;33(3):629-654.
代偿期患者的抗病毒治疗药物
失代偿肝硬化抗病毒治疗指征
指南
2010中国指南1 2009AASLD2 2012APASL3
2012EASL4
指征
只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情 同意的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗
HBV DNA可测的失代偿肝硬化患者要求立即核苷类似物抗病毒 治疗，同时准备肝移植
耐药监测及管理
核苷（酸）类药物的耐药累积发生率
第1年 第2年 第3年 第4年 第5年 第6年
LVD1 24% 38% 49% 67% 70%
？
ADV1 0%
3%
11% 18% 29%
？
LdT1 4%
25%
？
？
？
？
ETV1,2 ＜1% ＜1% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2%
1. EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242 2. Tenney D.J. et al. J Hepatol 2009;50(suppl1):s10
耐药患者的生存率显著低于无耐药者
持续病毒抑制
P=0.001
无病毒抑制
YMDD突变
无疾病生存率
P=0.001 N=59
1. Di Marco V et al. Antivir Ther. 2005;10(3):431-9

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抗病毒治疗的适应症
从原则上讲，慢性乙型肝炎包括肝炎肝硬化的患者只要
有活跃的病毒复制就应进行抗病毒治疗。但是抗病毒治 疗的疗效与患者的基础免疫状态密切相关。处于免疫耐 受期的患者在目前的抗病毒药物治疗情况下，常常难以 取得持续病毒学应答。即使处于免疫清除期的患者也是 免疫功能激活和相对静止相互交替，在免疫功能相对静 止阶段抗病毒治疗的疗效也有限。一般来说，患者血清 ALT 水平是免疫功能是否激活的标志，也是抗病毒治疗 的指征之一。
的标准停药，复发率仍较高。
3
HBSAG PREVALENCE IN THE WORLD
7.18% HBsAg Prevalence
≥ 8% (high) 2% to 7% (intermediate) < 2% (low)
Modified from Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.
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慢乙肝疾病进展的风险因素
宿主因素
• 年龄＞40岁 • 男性 • 纤维化程度 • ALT升高 • HCC家族史
……
病毒因素
• HBV DNA高水平 • 持续HBeAg阳性 • 持续HBsAg阳性 • HBV基因型C • HBV突变(BCP, pre-S) • 合并HCV/HDV感染 • 合并HIV感染
+
+
+
ALT
>ULN -
-
年龄
>40 >40 -
疾病进展证据
有
抗病毒 肝活检 肝活检
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HBEAG持续阳性>40岁者预后差
Chen Y. Hepatology 2010; 51:435

单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清 转化率，推荐疗程为1年 2 如果经过24周治疗HBsAg定量仍 >20000IU/ml, 建议停止pegIFN治疗， 改用NAs治疗
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HBeAg阴性的患者
如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2Log10IU/ml，应考虑停止 PegIFN-α治疗
0 IFN- IFN- LAM LdT ETV ADV TDF 2a 2b
HBeAg血清转换率 HBV DNA转阴 ALT复常 HBsAg转阴
图1：IFN及NA短期治疗48-52周的疗效对比
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HBeAg阴性CHB患者抗病毒药物的疗效
%
100
90
80
百 70
分 率
60 50
40
30
3 精神异常：抑郁、焦虑严重者应停药 4 自身免疫现象：请相关医师会诊，严重者停药 5 其他：肾脏损害，心血管并发症，听力下降等
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IFN治疗的禁忌症
1 妊娠或短期有妊娠计划 2 精神病史（精神分裂或严重抑郁症） 3 未控制的癫痫 4 失代偿性肝硬化 5 未控制的自身免疫性疾病 6 伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻
1 存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝 纤维化2级以上
2 ALT持续处于1*ULN至2*ULN之间，特别是年龄>30岁者， 建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后 给予抗病毒治疗
3 ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄>30岁，伴有 肝硬化或HCC家族病史，建议行肝穿或无创性检查，明确 肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗

乙肝肝硬化的诊断方法
血液检查：乙肝五项、 肝功能、血常规等 0 1
影像学检查：B超、 CT、MRI等
02
病理学检查：肝穿刺 0 3 活检
病毒学检查：HBV0 6 DNA定量检测
肝功能检查：ALT、 0 5 AST、GGT等指标
0 4 临床症状：黄疸、腹 水、肝掌、蜘蛛痣等
乙肝肝硬化的治疗原则和方法
乙肝肝硬化的临床表现 和诊断方法
乙肝肝硬化的治疗原则 和方案
乙肝肝硬化的护理要点 和注意事项
乙肝肝硬化的预防措施 和健康教育
乙肝肝硬化的预后和康 复情况
感谢您的观看
汇报人
护理问题分析
01 乙肝肝硬化患者病情
评估：包括症状、体 征、实验室检查等
02 护理措施制定：根据
病情制定相应的护理
措施，如饮食、活动、
药物治疗等
03 护理效果评估：定期
评估护理措施的效果， 及时调整护理方案
04 患者教育：向患者及
其家属讲解乙肝肝硬 化的相关知识，提高 患者自我管理能力
制定护理计划
乙肝肝硬化的主要症 状包括疲劳、食欲不
振、黄疸、腹水等
乙肝肝硬化的分类
1
乙肝肝硬化的分类依据：病因、 病理、临床表现等
2
乙肝肝硬化的分类：慢性乙型 肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、 非酒精性脂肪性肝病肝硬化等
3
乙肝肝硬化的临床表现：乏力、 食欲不振、腹胀、黄疸等
4
乙肝肝硬化的诊断方法：肝功 能检查、影像学检查、病理学
03
04
药物性肝损伤：长期 使用某些药物可能导 致肝细胞损伤和炎症 反应，进而发展为乙 肝肝硬化。
05
自身免疫性肝病：自 身免疫性肝病可能导 致肝细胞损伤和炎症 反应，进而发展为乙 肝肝硬化。

乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇在明眼的跛子肩上。——叔本华
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1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。

HBV DNA + + +ALT >ULN - -年龄 >40 >40 - 疾病进展证据 有 抗病毒 肝活检 肝活检
其他因素
病毒因素
宿主因素
NAs长期治疗的必要性
目前国内外CHB指南或共识治疗目标为：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死和纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌 (HCC) 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。正确认识NAs治疗的长期性，合理选择抗病毒药物、系统监测其疗效和不良事件并长期随访其临床转归，尤其具有重要意义。
替比夫定
恩替卡韦
聚乙二醇干扰素- 2a
阿德福韦酯
拉米夫定
IFN-
USFDASFDA
替诺福韦
Nas 与ＩＦＮ-α治疗CHB的优缺点比较
ADV的肾脏毒性需要关注代偿期患者连续应用４５年后肾脏毒性的发生率为３％，等待肝移植和移植后患者的发生率更高，每３个月监测血清肌酐和血磷水平是必要的，需要时可更频繁。ETV总体耐受性良好且耐药发生率较低，动物研 究中曾有肺部良性肿瘤的报道，但未在人体研究及应用中证实有报道ＥＴＶ治疗基线ＭＥＬＤ评分 ≥２２的ＨＢＶ相关肝硬化患者中出现乳酸酸中毒其风险。LAM的安全性总体较好，但耐药发生率相对较高,曾有报道出现横纹肌溶解。
目前我国尚缺乏规范、标准、统一的基因型耐药检测方法，不同的引物、不同的测序公司、不同的试剂盒，结果可能不同。因此，基因型耐药检测必须标准化、规范化，并用统一方法检测，根据患者的用药情况进行针对性的基因型耐药检测。只有用实时定量ＰＣＲ才有可能进行基因型耐药检测。常用检测方法：①ＰＣＲ产物直接测序法 ②ＰＣＲ产物克隆测序法 ③限制性片段长度多态性技术 ④线性探针反向杂交法。此外，还有基因芯片技术、限制性片段质谱多态性分析、焦磷酸测序法和深度测序法等。