护理查房记录

护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。

查体所见：神志清楚，生命体征稳定。

2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。

4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。

5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。

6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。

7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。

8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。

9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。

10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。

护理查房记录范文一护理业务查房：1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。

时间在20分钟内。

2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进寻范文上行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。

二护理行政查房：1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。

下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）时间：参加人员：x人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过.2.分管护士汇报病人存在的护理问题.3.脑室体外引流护理要点.4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.范文二:时间：地点：5号病房参加人员：12人主要内容：一、介绍科室基本概况及专业特色。

二、介绍收费标准、有关收费查询方法及一日清单内容。

三、集体健康教育：脑外伤病人意识变化、瞳孔观察、饮食原则。

四、听取病人及家属意见：床、3床、5床、12床家属，11床病人对刘护士、王护士、李护士、姜护士耐心细致的护理服务、严谨的工作态度给予充分肯定。

护理查房记录模板范文护理查房记录。

时间，2022年10月15日上午。

地点，XX医院。

主治医生，XXX。

记录人，护士XXX。

患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX。

主诉，XXX。

入院诊断，XXX。

查房记录：患者今日情况稳定，生命体征正常。

患者表现出良好的精神状态，能够与他人进行正常交流。

患者自觉症状有所缓解，对治疗效果表示满意。

今日患者饮食情况良好，能够正常进食，没有出现呕吐、腹泻等消化道不适症状。

患者饮水量充足，尿量正常。

患者今日排便正常，大便性状正常，无明显异常。

患者腹部无明显压痛，肠鸣音正常。

患者今日睡眠情况良好，没有出现失眠、多梦等情况。

患者能够保持充足的睡眠时间，没有出现睡眠障碍。

患者今日疼痛情况可控，疼痛评分为2分，能够耐受。

患者对疼痛管理措施满意，没有出现不良反应。

患者今日药物治疗依从性良好，按时按量服药，没有漏服情况。

患者对药物治疗效果满意，没有出现药物不良反应。

患者今日心理护理工作得到有效开展，患者情绪稳定，没有出现焦虑、抑郁等情绪异常。

患者今日家属探视情况良好，家属对患者的病情了解清楚，能够配合医护人员进行治疗工作。

今日患者病情稳定，生活自理能力良好，能够独立完成个人生活起居。

医嘱：1. 继续观察患者病情变化，密切监测生命体征。

2. 继续按时按量给予药物治疗，注意观察药物不良反应。

3. 加强营养支持，保证患者充足的营养摄入。

4. 患者情绪稳定，继续开展心理护理工作，帮助患者排解压力。

5. 家属配合患者进行康复训练，提高患者的自理能力。

6. 下次查房时间，2022年10月16日上午。

签名，主治医生签名日期，2022年10月15日。

以上为患者今日查房记录，如有不足之处，敬请指正。

供应室护理查房记录供应室护理查房记录「篇一」一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

2、查服务态度、规章制度的执行情况。

3、查岗位职责落实情况。

4、查护理记录。

5、查护理操作。

6、查病房管理。

7、查护理安全隐患。

要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。

2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

4、做好查房记录。

二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

2、查基础护理、专科护理落实情况。

3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。

2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。

2、检查教学计划、教学目标落实情况。

3、指导或示范护理技术操作。

要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。

2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

供应室护理查房记录「篇二」组织与方法1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。

查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长共16人组成，分四组，每组4人。

妇产科护理查房范文记录（一）一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。

2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

二、内容和要求1、行政查房内容（１）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

（２）查服务态度、规章制度的执行情况。

（３）查岗位职责落实情况。

（４）查护理记录。

（５）查护理操作。

（６）查病房管理。

（７）查护理安全隐患。

要求（１）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。

（２）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。

（３）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

2、业务查房内容（１）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

（２）查基础护理、专科护理落实情况。

（３）结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。

要求（１）护理部组织每季全院业务查房一次。

（２）病区护士长组织业务查房，一年10次。

（３）科、病区护士长参加医生查房每月4次。

（４）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

3、教学查房内容（１）分析典型病例，指导护生运用护理程序。

（２）检查教学计划、教学目标落实情况。

（３）教导或示范护理技术操作。

要求（１）负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。

（２）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

（３）护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4、夜查房内容（１）掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。

（２）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。

要求（１）由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。

内科护理查房记录范文
患者姓名：李某性别：男年龄：65岁住院号：1234567
入院日期：20XX年X月X日查房日期：20XX年X月X日
主治医生：XXX 护士长：XXX
查房记录：
患者李某因心绞痛入院，经过全面检查后确诊为冠心病，目前病情稳定，心功能不全，需继续观察治疗。

1. 生命体征：患者生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

2. 病情观察：患者无明显不适，精神状态良好，无胸痛、气促等症状。

心电图显示ST段改变，需继续监测。

3. 饮食及排泄：患者饮食情况良好，无厌食、恶心、呕吐等症状。

排尿正常，大便通畅。

4. 治疗情况：患者按时服药，包括硝酸甘油、阿司匹林、贝他类双
眼等药物，病情得到一定控制。

5. 心理护理：护士对患者进行心理疏导，鼓励患者保持乐观心态，
配合治疗。

6. 安全护理：患者需严格卧床休息，避免剧烈运动，保持室内空气
清新，避免受凉。

7. 家属沟通：与患者家属进行交流，告知患者病情及治疗方案，取
得家属的理解和支持。

8. 出院计划：根据患者病情和治疗效果，制定出院计划，包括饮食、运动、药物等方面的指导。

备注：患者病情稳定，生活自理能力强，家属配合度高，预计病情
好转后可安排出院。

总结：患者在院期间得到了全面的护理和治疗，病情得到一定控制，预计病情好转后可安排出院。

需继续加强心理护理和健康教育，提
高患者对疾病的认识和自我管理能力。

以上为患者李某的查房记录，如有不足之处，还请各位医务人员批评指正，谢谢！。

护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。

简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。

因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。

健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。

心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。

物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。

内科护理查房记录范文(优选十五篇)内科全体护理人员在所领导的支持和帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划905%以上，现将20某某年工作情况总结如下：一、认真落实各项规章制度1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。

2、坚持查对制度：（1）要求每日核对医嘱，并有记录。

（2）护理操作时要求必须做到三查八对。

（3）坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。

3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。

二、加强护理人员医德医风建设1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。

2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。

3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在95%以上。

4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。

5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。

三、加强了院内感染管理1、严格执行各项消毒隔离制度。

2、坚持每月对处置室的空气培养。

3、坚持每天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。

4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。

5、病房坚持每天紫外线消毒，上下午各通风半小时。

6、医疗废物按流程转运，并记录。

四、圆满完成重点专病专科检查1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。

2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。

3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。

4、制订中医护理质量持续改进措施，积极改进，并记录，效果良好。

五、提高护理人员业务素质1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。

护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。

2.了解患者目前的主观感受和需求。

3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。

4.观察并预防可能出现的并发症。

5.指导患者及家属相关护理措施。

三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。

护理查房记录范文
护理查房记录。

时间，2022年10月10日。

地点，XX医院。

主治医生，XXX。

患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。

入院诊断，XXX。

入院日期，2022年10月1日。

主要症状，XXX。

查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。

心率，80次/分。

呼吸，18次/分。

体温，36.5℃。

血氧饱和度，98%。

2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。

3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。

4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。

小便正常，无尿频、尿急等症状。

5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。

6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。

7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。

导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。

8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。

9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。

10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。

医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。

护士记录，XXX。

以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。

护理查房记录范文护理查房记录。

时间，2022年5月1日。

地点，XX医院。

主治医生，张医生。

护士，王护士。

患者姓名，李XX。

年龄，60岁。

性别，男。

入院日期，2022年4月28日。

主诉，胸闷、气促。

现病史，患者李XX，60岁，因胸闷、气促于4月28日入院。

入院时患者表情痛苦，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音。

入院后立即予氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗。

既往史，高血压病史10年，糖尿病病史5年。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率100次/分，血压160/90mmHg，血氧饱和度92%，生命体征平稳。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数80%；血生化，血糖10.2mmol/L，血脂异常，其他指标正常；心电图，ST段呈水平型下移，T波倒置；胸部X光，双肺纹理增多，两肺下叶可见散在斑片状阴影。

诊断，1. 急性心肌梗死；2. 急性肺部感染；3. 高血压病；4. 糖尿病。

治疗计划，1. 继续氧疗，吸入雾化吸入支气管舒张剂，给予抗感染治疗；2. 控制血压，调节血糖；3. 监测心电图动态变化，密切观察病情变化。

护理记录：1. 患者卧床休息，保持呼吸道通畅，定时观察患者生命体征，监测血氧饱和度。

2. 定期测量患者血压、血糖，记录并及时上报医生。

3. 协助医生进行吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重。

4. 定时更换患者体位，避免压疮发生。

5. 给予患者心理护理，鼓励患者保持乐观心态，配合治疗。

6. 定期进行心电监测，及时发现心电图异常情况。

7. 定期观察患者病情变化，及时上报医生。

8. 保持病房环境整洁，做好感染控制工作。

总结，患者李XX目前病情稳定，但仍需密切观察，加强护理，及时处理并发症，配合医生治疗，争取早日康复出院。

护士签名，王护士日期，2022年5月1日。

以上为护理查房记录，如有不足之处，还请医生批评指正。

护理部查房记录内容
护理部查房记录内容通常包括以下内容：
1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等身份信息。

2. 查房时间和日期：记录查房的具体时间和日期。

3. 查房人员：记录参与查房的医生、护士等医疗人员的姓名和职务。

4. 病情评估：对病人当前的病情进行评估，包括意识状态、呼吸情况、体温、血压、心率等指标。

5. 护理措施：记录已执行的护理措施，如给药、更换伤口敷料、协助翻身等，以及护理效果的观察与评估。

6. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，如输液、用药、检查等。

7. 病人家属配合情况：记录病人家属在护理工作中的配合情况，如是否有疑问、投诉等。

8. 问题和讨论：记录医疗人员之间的问题和讨论，如病情变化、治疗方案等。

9. 其他重要信息：记录病人的其他重要信息，如特殊需求、康
复计划等。

护理部查房记录是医疗团队之间交流的重要工具，可以让医疗人员及时了解病人的病情和护理情况，为下一步的治疗和护理提供参考。

护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。

2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。

3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。

4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。

5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。

6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。

总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。

护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。

以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。

患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。

患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。

患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。

当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。

患者及家属要求住院治疗。

二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。

2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。

3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。

4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。

三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。

患者生命体征平稳，无异常。

2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。

夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。

（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。

患者对治疗依从性良好。

（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。

3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。

（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。

（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。

（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。

4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。

（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。

（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。

四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。

最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。

普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。

骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。

2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。

3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。

4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。

骨科：导尿管未标示导尿时间。

内儿科：责任护士十知道不熟练。

5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。

普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。

骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。

妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。

儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。

五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。

6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。

内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。

7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。

8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。

9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。

10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。

核心制度欠熟练。

11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。

一、基本信息1. 患者姓名：________________2. 性别：________________3. 年龄：________________4. 住院号：________________5. 科室：________________6. 病房号：________________7. 床号：________________8. 主治医师：________________9. 护士长：________________10. 查房时间：________________二、病情概述1. 病史：（1）主诉：________________（2）现病史：________________（3）既往史：________________（4）家族史：________________2. 体征：（1）体温：________________℃（2）脉搏：________________次/分（3）呼吸：________________次/分（4）血压：________________/________________mmHg （5）身高：________________cm（6）体重：________________kg（7）神志：________________（8）面容：________________（9）皮肤：________________（10）全身各系统查体：________________三、治疗与护理措施1. 治疗方案：（1）药物治疗：________________（2）物理治疗：________________（3）手术治疗：________________（4）心理治疗：________________2. 护理措施：（1）病情观察：①生命体征：________________②出入量：________________③症状、体征：________________④并发症：________________⑤心理状态：________________（2）基础护理：①皮肤护理：________________②口腔护理：________________③饮食护理：________________④排泄护理：________________⑤安全护理：________________（3）专科护理：①药物治疗：________________②物理治疗：________________③手术治疗：________________④心理治疗：________________四、查房发现及处理1. 查房发现：（1）病情变化：________________（2）护理问题：________________（3）潜在风险：________________2. 处理措施：（1）病情变化处理：________________（2）护理问题处理：________________（3）潜在风险处理：________________五、护理健康教育1. 健康教育内容：（1）疾病知识：________________（2）饮食指导：________________（3）用药指导：________________（4）生活指导：________________（5）心理指导：________________2. 健康教育方式：（1）口头讲解：________________（2）书面指导：________________（3）示范操作：________________（4）视频教育：________________六、护士长点评1. 患者病情变化：________________2. 护理措施落实情况：________________3. 护理团队协作：________________4. 护理质量：________________七、护士签名1. 主班护士：________________2. 责任护士：________________3. 护士长：________________八、备注1. 查房中遇到的问题及处理措施：________________2. 患者及家属满意度：________________3. 其他事项：________________以上为护理查房记录模板范文，具体内容需根据患者病情和科室特点进行调整。

护理查房记录
护理查房记录是指护士在对患者进行查房时，记录患者的相关信息和护理情况的记录。

护理查房记录包括以下内容：
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期等。

2.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的情况。

3.病情观察：包括患者的主诉、病情变化、咳嗽、呼吸困难、
胸闷等症状的观察。

4.体征观察：包括患者的意识状态、皮肤颜色、水肿、伤口愈
合情况等体征的观察。

5.护理措施：包括对患者进行的各种护理措施，如换药、给药、输液、营养支持等。

6.患者问题及护理计划：包括患者存在的问题，如疼痛、焦虑、营养不良等，并制定相应的护理计划。

7.与患者及家属的沟通：包括护士与患者及家属进行的交流和
沟通，包括对患者的教育、心理疏导等。

8.其他注意事项：如患者的特殊情况、护士的注意事项等。

护理查房记录需要准确、详细地记录患者的情况和护理措施，
并及时更新。

这样可以为医生提供参考，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案，为患者提供更好的护理服务。