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牙及牙槽外科 第一节牙拔除术(exodontia )、##适应症、术前评估与禁忌症病人心肺肝肾和 CNS 功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。
等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。
功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。
如系急诊手术，则在评定等级后加E ，以资区别。
全身情况：第一级： 第二级 第三级第四级 第五级三、术前准备1、病人的准备2、手术医师的准备3、病人体位：上颌一一病人头部稍向后仰，使张口时上颌牙的合平面约与地平面成45 °角，病人的上颌与术者的肩部约在同一水平。
下颌一一应使病人大张口时下颌牙的合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。
4、术区准备：牙周龈上洁治，术前口腔冲洗或含漱，消毒口周和面部皮肤等。
5、器械准备四、拔牙器械（略）（P.62）（选择）五、##拔牙步骤（一）分离牙龈：而放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。
方法：自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽突顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。
先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。
（二）挺松患牙：对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。
（三）安放牙钳:合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。
（四）患牙脱位：1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。
摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。
2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）3、牵引：一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。
牙及牙槽外科拔牙的禁忌证（考点）（1）心脏病：①6个月内发生过心肌梗死；②不稳定的或最近才开始的心绞痛；③心功能III-IV级，心衰；④未控制的心律不齐；⑤未控制的高血压。
预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的（2）高血压以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙1）血压＞180/100mmHg。
2）高血压患者有头痛、头晕症状的。
3）高血压患者血压在既往最高水平的。
4）高血压患者血压近期波动较大的。
3.血液病（1）贫血：以下情况可以拔牙1）血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。
2）年老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙：中性粒细胞低于1×109/L （3）白血病1）慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。
2）急性白血病为拔牙禁忌证（4）出血性疾病1）原发性血小板减少性紫癜可拔除：血小板＞50×10 9/L100×109/L拔牙禁忌证或暂缓拔牙：原发性血小板减少性紫癜急性期2）血友病如必须拔牙，应补充凝血因子Ⅷ。
血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可行拔牙或小手术；提高到正常的60%时，可行较大手术（总结）造血系统疾病患者处理1.控制原发病。
2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢。
缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。
3.手术后抗感染。
长期抗凝药物治疗者。
不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施4.糖尿病1）空腹血糖＜8.88mmol/L，可拔牙。
2）接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后1～2小时。
3）预防使用抗生素。
5.甲状腺功能亢进1）脉搏＜100次/分，基础代谢率+20%以下2）术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术后加强抗感染。
6.肾病可拔除：慢性肾病于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl）禁忌拔牙：肾衰或急性肾炎下列关于糖尿病患者拔牙的禁忌证中哪个描述是错误的A.拔牙时血糖应控制在8.88mmol/L以下B.接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2小时内进行C.应该注意预防术中感染D.未控制的严重的糖尿病，应暂缓拔牙E.对于术后能进食者，一般拔牙不影响糖尿病的原有治疗方案『正确答案』C『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易发生术后感染，术后创口愈合差，故应注意预防术后伤口感染7.肝炎1）急性肝炎期间不应拔牙；2）肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。
【A型题】98．患者男性，19岁，右下颌第一磨牙残冠拔除后出血，既往有血友病病史。
此患者有效的全身止血方法为静脉给以：A．维生素KB．新鲜血浆C．血小板D．白蛋白E．止血敏99．患者男性，69岁，左下颌第一磨牙残根，高血压病史5年多，偶服降压药，测血压2021150/110mmHg，此时正确处理方法为：A．口服安定后半小时拔除患牙B．口服复方降压片半小时后拔除患牙C．内科治疗高血压后再考虑拔除患牙D．在2%利多卡因局麻下拔除患牙E．在2%普鲁卡因局麻下拔除患牙100．患者女性，67岁，左下颌第一磨牙II度松动，局部牙龈呈菜花状增生，X线片显示局部骨质虫蚀样破坏。
关于该牙的处理，以下正确的选项是：A．牙周治疗B．冲洗上药C．大剂量抗生素D．局麻下拔除E．与病灶一并扩大切除101．患者女性，55岁，左下颌第二磨牙残根，糖尿病史1年，血糖L，尿糖—，以下说法正确的选项是：A．此患者拔牙后易发生感染B．术后预防性使用抗生素即可拔除患牙C．术前预防性使用抗生素即可拨除患牙D．此患者目前状况可以拔牙E．拔牙创以碘仿纱条填塞即可预防术后感染102．患者男性，42岁，左下颌第一磨牙残冠，患甲状腺机能亢进10年，药物治疗，根底代谢率正常，心率90次/分，关于此患者的治疗，以下说法错误的选项是：A．术前应给予抗生素B．术后预防性使用抗生素C．此患者目前可拔除左下颌第一磨牙D．可在局麻下拔除左下颌第一磨牙E．可在麻药中参加肾上腺素以提高麻醉效果103．患者女性，66岁，下颌牙完全缺失，颊系带附着牙槽嵴顶，义齿进食时固位不佳，此时最正确处理方法是：A．重新镶牙B．牙槽嵴加高术C．颊系带矫正术D．牙槽突修整术E．调磨义齿进行缓冲104．患者女性，27岁，怀孕5个月，怀孕后，右下颌第三磨牙反复发生冠周炎，1周前再次发作，经治疗后治愈，目前最正确处理方法是：A．生理盐水及双氧水冠周冲洗B．理疗C．口服抗生素D．拔除右下颌第三磨牙E．切除右下颌第三磨牙龈瓣105．患者女性，29岁，怀孕8个月，3天前出现左下颌第三磨牙冠周炎，此时局部的最正确处理方法是：A．生理盐水及双氧水冠周冲洗B．理疗C．不处理D．切除左下颌第三磨牙龈瓣E．拔除左下颌第三磨牙106．患者女性，42岁，右下颌第三磨牙残根，曾患有甲状腺机能亢进，现病症不明显，根底代谢率正常，心率85次/分，此时正确的处理为：A．2%利多卡因加肾上腺素局麻下拔除残根B．内科治疗甲亢，暂不拔除残根C．不处理，等残根自行脱落D．2%利多卡因局麻下拔除残根E．2%普鲁卡因加肾上腺素局麻下拔除残根107．患者女性，33岁，543|的残根，既往曾有风湿性心脏病，现存在二尖瓣狭窄，心功能I级，此患者最正确治疗方案为：A．一次拔除三个残根，术前术后预防性使用抗生素B．一次拔除三个残根，术前预防性使用抗生素C．分次拔除三个残根，术前术后预防性使用抗生素D．分次拔除三个残根，术后预防性使用抗生素E．分次拔除三个残根，术前预防性使用抗生素108．患者男性，30岁，3|横位埋伏阻生，拔除过程中发现，3|根长大，紧卡于42|两牙根之间，为防止损伤正常牙根，最正确处理方法为：A．关闭伤口，停止手术B．3|冠周增隙C．平凿劈开3|牙冠与牙根D．继续扩大骨窗E．涡轮钻分开牙冠与牙根109．牙拔除过程中最常使用的力是：A．轮轴力B．旋转力C．摇动力D．杠杆力E．楔力110．以下情况中，阻生智齿可暂不拔除的是：A．正畸科要求拔除B．阻生智齿大面积龋坏C．阻生智齿反复发生冠周炎D．阻生智齿近中出现食物嵌塞E．完全骨埋伏阻生智齿临床无病症111．关于阻生智齿，错误的说法是：A．可造成颞下颌关节紊乱综合征B．可引起邻牙龋坏C．可因冠周炎造成间隙感染D．可引起快速进展型牙周炎E．可造成三叉神经痛112．拔除下颌阻生智齿时的阻力不包括：A．邻牙阻力B．软组织压力C．冠部骨阻力D．根部骨阻力E．上颌牙阻力113．阻生智齿拍X线片的目的不包括：A．了解软组织阻力大小B．了解周围骨质情况C．了解与下颌管关系D．了解与邻牙关系E．了解牙根形态114．下颌近中阻生智齿造成第二磨牙远中龋坏，此时了解龋坏程度的最正确检查方法是：A．探针检查测定B．冷热刺激法测定C．电活力测定D．病人主诉E．拍X线片115．患者于拔牙过程晕厥时，不必要的的处理是：A．立即停止手术保持呼吸道畅通B．吸氧C．嗅闻氨水等刺激性气体D．输液纠正酸碱平衡紊乱E．必要时静脉推注高渗葡萄糖液116．拔牙后出现口腔上颌窦瘘，但穿孔不大时，较好的处理方法为：A．冲洗拔牙创B．瘘口中填塞明胶海锦C．行上颌窦根治D．必须做瘘口修补术E．使拔牙创充满血块117．冲击法拔除下颌阻生智齿多用于：A．远中倾斜阻生B．低位垂直阻生C．高位垂直阻生D．舌向倾斜阻生E．颊向倾斜阻生118．牙拔除术中发现牙根进入上颌窦后，首先应做的是：A．让患者口服抗菌药物B．拍X线片C．尽快设法从穿孔处掏根D．冲洗上颌窦E．开窗取根119．为预防干槽症，错误的作法是：A．尽量延长局部压迫止血时间B．注意无菌操作C．注意口腔卫生D．保护拔牙创内血凝块E．减少手术创伤12021用涡轮机拔牙时，不必要的作法是：A．术后使用生理盐水冲洗创口B．消毒钻针和C．术后缝合牙龈以缩小拨牙创D．注意保护软组织E．水冷钻针121．使用涡轮钻拔牙有以下特点，其中错误的描述是：A．术后并发症减少B．无振动C．创伤较大D．手术视野清楚E．手术时间短122．关于翻起软组织瓣拔除阻生智齿的切口设计，错误的选项是：A．颊侧切口与远中切口的末端成45°角向下B．颊侧切口应超过前庭沟，以充分暴露视野C．应当切开粘骨膜全层，紧贴骨面将瓣翻起D．远中切口勿偏向舌侧E．缝合切口下应有足够骨支持123．拔牙一段时间后仍有明显出血称为拔牙后出血，该时间最少为：A．30分钟B．45分钟C．60分钟D．90分钟E．12021124．牙拔除过程中最常见的软组织损伤部位是：A．舌B．腭C．口底D．牙龈E．唇125．造成对牙合牙损伤的主要原因是：A．对牙合牙健康状况不良B．牙钳选择不当C．牙钳夹持位置不当D．拔牙时用力方向不当E．拔牙时用力无控制126．拔牙术中，不是引起牙根折断原因的情况是：A．用力方向不当B．牙钳选择不当C．牙钳未与牙长轴平行D．用力过猛E．钳喙紧贴于牙面127．牙拔除术后，X线片上拔牙窝的影像完全消失，出现正常骨结构的时间大约是：A．1~3个月B．3~6个月C．6~9个月D．9~12个月E．12个月以上128．拔除下颌低位阻生智齿时，最易损伤的神经为：A．下颌神经B．下齿槽神经C．颊神经D．舌神经E．颏神经129．不属于干槽症临床表现的是：A．阵发性疼痛B．拔牙窝内常有坏死组织C．拔牙窝内有明显腐臭味D．骨壁常有明显触痛E．以疼痛为主要病症130．关于再植牙成功的标准中，错误的说法是：A．X线片示根无异常透射影B．疼痛消失C．无松动D．行使功能达3年以上E．牙功能正常131．以下情况中不属于牙拔除术适应证的是：A．上前牙距根尖1/3处折断B．上磨牙远中、颊面及牙合面大范围龋坏至龈下2cmC．腭侧错位牙伴食物嵌塞，并有深龋D．无松动的滞留乳牙，其恒牙先天缺失E．肿瘤放射治疗前口内的残根132．以下哪种心脏病不是拔牙的绝对禁忌症：A．频发的室性早搏，未作治疗B．3个月前发生心肌堵塞C．充血性心力衰竭D．频发心绞痛E．完全性右束支传导阻滞133．患者女性，29岁，右上第一磨牙拔除3天后局部出现持续性剧痛，拔牙窝内空虚有臭味，此时最可能的诊断是：A．邻牙拔牙过程中损伤B．邻牙急性根尖周炎C．右上第一磨牙干槽症D．右上第一磨牙牙槽突骨折E．右上第一磨牙拔除术后反响134．患者男性，25岁，右下第三磨牙II类近中中位阻生，存在邻牙阻力，劈开时松动，冠未劈开，此时最正确手术方案是：A．直接挺出B．增隙后挺出C．继续劈冠D．涡轮钻戴除近中牙冠E．切开粘骨膜去骨后拔除135~138题共用题干患者女性，29岁，右上第二磨牙残根，慢性根尖周炎。
牙拔除术一普通牙拔除术【适应症】牙拔除术的适应症与禁忌症是相对的，拔牙的适应症与禁忌症随口腔医学各科的进展而变化，故应根据具体条件选择。
1.牙体病有严重广泛的龋坏，不能修复者。
2.根尖病根尖周病变，不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈者。
3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。
4.创伤牙创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他方法保存者，骨折线上的牙是否拔除，应根据具体情况决定，一般来说，以尽量保留为好。
5.移位或错位牙，影响功能，引起疾病或创伤，妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。
6.阻生牙，阻生牙反复引起冠周炎或邻牙龋坏者。
7.多生牙形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可拔除。
8.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙，因义齿的修复需要应拔除的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需拔除的牙，良性肿瘤波及的牙，因不能保留或因治疗需要而应拔除者。
9.滞留乳牙影响恒牙正常萌出的滞留乳牙应予拔除，但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。
10.病灶牙对可疑为某些疾病，如风湿病，肾炎，特别是些眼病（虹膜睫状体炎，视神经炎，视网膜炎等）的病灶牙，在有关医生的要求下，可予拔除。
引起某些局部疾病，如颌骨骨髓炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应拔除。
【禁忌症】1.心脏病有五种情况应视为拔牙禁忌症，即：（1）6个月内发生于心肌梗死。
（2）不稳定的或近期开始的心绞痛。
（3）充血性心力衰竭。
（4）未控制的心率不齐。
（5）明显未控制的高血压。
如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌症。
而对较重的心功能Ⅱ级患者，拔牙时也应该慎重并有适宜的对策。
冠心病患者在病情稳定期，一般可耐受拔牙，有条件时，应在监护下拔牙。
2.先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后的患者，为预防亚急性细菌性心内膜炎的发生，术前应使用抗菌素。
第四章牙及牙槽外科提要牙及牙槽外科作为口腔医师执业所应掌握的基本技术，要求通过理论学习和操作实践，掌握以下要点：牙拔除术的适应证选择，通过对全身状况的评估筛选禁忌证，各类牙拔除术的基本要点，阻生牙拔除的基本方法，对牙拔除术并发症的诊断和处理。
第一节牙拔除术牙及牙槽外科（dental and alveolar surgery）是口腔颌面外科最基础和常用的部分，也是口腔科医师必须掌握的基本技术。
牙拔除术（exodontia）在强调保存牙为首要目标的当代口腔医学，仍常作为某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。
牙拔除术与其他外科手术一样，必然造成局部软、硬组织不同程度的损伤，产生出血、肿胀、疼痛等反应，同时也可能引发不同程度的全身反应，并可能激发某些全身系统疾病加重或诱发严重的全身并发症。
牙拔除术对患者还可产生明显的心理影响，多数情况下是患者会对拔牙产生恐惧和精神紧张。
医师应当对患者局部和全身状况作出充分的评估，对拔牙术可能引发的各种并发症及对全身疾病的影响有深入的了解，调控患者的心理状况，把握术前、术中、术后的各个环节，最终圆满完成这一外科手术。
作为外科手术，牙拔除术的准备和操作应遵循无痛、无菌、微创等外科原则。
尽管手术是在口腔内污染环境下进行，但无菌操作的基本原则仍应坚决地执行。
疼痛控制是手术顺利完成的必要条件。
作为医师应尽的职责要以最小损伤，换取手术的成功。
如何降低拔牙的创伤，减少牙槽骨的丢失，维持牙槽嵴的宽度和高度，为后续的修复奠定基础已成为拔牙术发展的方向。
因此，口腔科医师只有掌握了充足的知识、熟练的技术和完美的技巧才能取得拔牙手术的成功。
一、适应证牙拔除术的适应证是相对的。
随着口腔医学的发展，口腔治疗设备和技术的提高，口腔微生物学和药物学的进展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进，拔牙适应证正在不断变化，过去很多认为应当拔除的患牙现已可以治疗、修复并保留下来。
第四章牙及牙槽外科第一节牙拔除术一、牙拔除术适应症：1、牙体缺损2、根尖周病3、牙周病4、牙外伤5、错位牙6、额外牙7、埋伏牙、阻生牙8、滞留乳牙9、治疗需要（正畸治疗、义齿修复、囊肿及良性肿瘤累及的牙）10、病灶牙11、骨折累及的牙。
二、术前评估及禁忌症1、术前评估①询问病史对其全身情况进行判断ASA （American society of anesthesiologists）②对口腔情况做全面细致检查，然后再检查患牙。
③术前进行X线片检查2、牙拔除术的影响极其禁忌症禁忌症（相对的）：①心脏病：冠心病、风心病、离心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常。
禁忌：近期心梗、心绞痛频发、心功能III—IV级、合并未控制的得高血压、III°或II°II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征。
（心功能主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级--患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级--心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级--心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级--心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
）②高血压：先行治疗高血压，BP 180/100mg后再监护拔牙。
③造血系统疾病：贫血（Hb 男<130g/L 女<110mg/L，孕妇<110mg/L ，再障、巨幼贫、缺铁性贫血、溶血性贫血）、白细胞减少症（<4*109/L）及粒细胞减少症（持续低于1*109/L）、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病（血小板减少性紫癜、血友病）④糖尿病：空腹血糖控制在8.8mmol/L以下⑤甲亢：静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下⑥肾疾病：内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L⑦肝炎：急性肝炎间暂缓拔牙⑧妊娠：怀孕4、5、6月比较安全，前三个月易流产且有恶心呕吐症状难于口内操作，后三个月易引起早产且不易长时间坐在手术椅上。
⑨月经期⑩急性炎症期：一般暂缓拔牙⑪恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除⑫抗凝治疗者⑬肾上腺皮质激素治疗者⑭神经精神疾患三、牙拔除术术前准备1、病员术前的思想准备忧虑、焦急、恐惧、真实环境、医护人员态度，术前与病人进行良好沟通。
2、术前检查必须详细询问病史+全面口腔检查（哪个牙？为什么拔？能不能拔? 麻醉方法？准备怎么拔？）3、病人体位拔除上颌牙——头微后仰，上颌牙的颌平面与地平面呈45°角，病人的上颌与与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。
拔除下颌牙——使病人大张口时下颌牙的颌平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。
4、手术区准备5、器械准备四、拔牙器械1、拔牙钳（forceps）由钳柄、关节、钳喙构成，牙钳的安放一般与牙体长轴一致，以防断根及伤及临牙；动作温柔，脱位时保护免伤对颌牙。
2、牙挺（elevator）对牢固的无法直接夹持的患牙，常为首选的器械，由挺柄、挺杆、挺刃构成。
工作原理：①杠杆原理：牙挺可被视为一杠杆，以牙槽骨为支点，挺刃低于牙槽突的转动产生杠杆力。
②楔的原理：根挺及根尖挺③轮轴原理：力×半径=重×轴半径注意：绝不能以邻牙作支点，术者左手同时抚触患牙和临牙，既可感知患牙的松动进展，又可发现临牙是否受影响，并可以右手做支点，限制牙挺的活动范围。
3、刮匙（curette）执笔式持握，不要急于搔刮拔牙创面而应以敏锐的手感进行探查，如确认有残余的肉芽组织，根尖肉芽肿，或根端脓肿再用力刮净。
4、牙龈分离器、反角手机、骨膜分离器、拉钩、吸唾器、缝合器械等。
五、拔牙的基本步骤签署知情同意书1、分离牙龈2、挺松患牙3、安放牙钳（每次安放器械时都必须核对牙位）4、患牙脱位：摇动、扭转、牵引5、拔牙后的检查及拔牙创处理（拔牙后，牙齿不离钳）①检查牙根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律；②检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合；③检查牙槽骨有无骨折；④处理过高牙槽中隔、骨嵴和牙槽骨壁；⑤复位扩大的牙槽窝；⑥纱布棉卷，压迫止血（拔牙创表面，用消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧）6、拔牙后注意事项①30min后去掉止血纱球；②拔牙后24h内不可刷牙或漱口；③拔牙当日麻药消除后进温、软食；④避免患侧咀嚼；⑤勿用舌舔伤口，更不可反复吮吸；⑥避免剧烈运动；⑦不要吸烟喝酒。
六、各类拔牙术1、上颌切牙：①上颌中切牙：牙根较直，近圆锥形单根，唇侧牙槽骨较腭侧大且薄—>拔除时应先做扭转动作，如较牢固配合一定的摇动，一定程度后顺势牵引即可拔除。
②上颌侧切牙：牙根稍细，两侧略扁平，根尖略弯向远中—>拔出时以摇动为主，扭转幅度小于中切牙牵引方向宜向下前并逐渐偏向远中。
2、上颌尖牙：口腔中最长，唇侧骨板较薄—>拔出时先向唇侧使用摇动，结合扭转但幅度要小，最后向唇侧颌向脱出。
（该牙拔出时易发生唇侧牙槽骨骨折和牙龈撕裂）3、上颌前磨牙：扁根，断面呈颊腭径宽的哑铃状，颊侧骨板较腭侧薄—>拔出时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，向转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远中牵引。
（不宜使用扭力，以免断根）4、上颌第一、第二磨牙：第一磨牙三根，根分叉大，腭侧根最大圆锥形，近颊根多扁平，远颊根多圆形较细；第二磨牙相似，但较第一磨牙细，也有颊侧两个根或三个根完全融合者；周围骨质坚实，颊侧较薄，但第一磨牙有颧牙槽突加强。
—>比较牢固时，可用牙挺挺松，再用牙钳先向颊，后向腭侧缓慢摇动，待牙松动到一定程度，沿阻力小的方向向下、远中、颊侧牵引拔出。
5、上颌第三磨牙：多数单根或颊腭两个，一般向远中弯曲，周围骨质疏松，远中为上颌结节，拔出相对较易。
可用牙挺向后下外施力；用牙钳摇动的基础上，向下、远中颊侧牵引，注意防止上颌结节骨折及断根。
6、下颌切牙：牙冠细小，牙根扁平细短，近远中径小；多为直根，唇及舌侧骨板较薄，唇侧更甚—>拔出时先摇动，向唇侧上方牵引，不宜使用扭转力。
牵引时应用左手拇指控制牙钳，防止碰伤对颌牙。
7、下颌尖牙：单根牙，牙根较长略粗，唇侧骨板较薄—>拔出时先向唇侧，后向舌侧反复摇动，可配合小幅度的扭转，最后向唇、上牵引。
8、下颌前磨牙：均为锥形单根有时根尖略向远中弯曲，横断面为颊舌径大的扁圆形，颊侧骨板较薄—>拔牙时颊舌向摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊、远中牵引。
9、下颌磨牙：第一磨牙多为为近中、远中两根，其颊舌径大，扁平粗壮，略偏向远中；有时远中根可分为颊、舌两根，远中舌根较细，略呈沟状弯曲，术中易折断。
第二磨牙多为两根，唇舌侧骨板坚厚，颊侧有外斜线加强。
—>拔下磨牙时用颊、舌向力量扩大牙槽窝，松动后向颊侧上方牵引；有时舌侧骨板较薄，术中应注意感知，此时可向舌侧加大力量，并向舌侧颌方牵引脱位。
七、牙根拔除术牙根拔除术是指将牙冠已破坏遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的牙根取出的方法。
造成术中断根的原因：①拔牙钳选择不当；②钳喙安放位置不当或未与牙长轴平行，或未夹住牙根仅夹住牙冠；③牙冠有广泛破坏，或有较大的充填物；④牙的脆性增加如老年人的牙或死髓牙；⑥牙根变异及牙骨质增生；⑦骨性增生；⑧拔牙动作不当。
牙根拔除术的指征：①原则上都应拔除；②断根小于5mm时，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除；③对于全身情况不良耐受性差，手术复杂时间长者可考虑暂缓拔除牙根。
牙根拔除术：根钳取根法、牙挺取根法、翻瓣去骨法。
第三节拔牙创的愈合5个阶段：①拔牙创出血和血凝块形成；②血块机化、肉芽组织形成；③结缔组织和上皮组织替代肉芽组织；④原始的纤维样骨代替结缔组织；⑤成熟的骨组织代替不成熟骨质、牙槽突功能性改建。
第四节牙拔除术的并发症手术有风险，也会出现一些并发症，预防并发症手术医师必须考虑的核心问题之一。
预防和减少并发症的措施：①术前检查、评估制定恰当的手术方案；②不做力不能及的手术；③术前知情同意。
一旦发生沉着应对，妥善处理。
一、牙拔除术中并发症1、晕厥2、牙根折断3、软组织损伤：①牙龈损伤；②邻近软组织损伤：操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度的牵引是防止软组织损伤的要点。
4、骨组织损伤：①牙槽突骨折；②下颌骨骨折5、邻牙、对颌牙损伤：邻牙—操作不当，未认真检查邻牙；对颌牙—下颌前牙脱位暴力，且未施加保护。
6、神经损伤（下牙槽及舌神经）7、颞下颌关节损伤8、断根移位：取根过程盲目，器械顶在断根的断面上，并向根尖方向施力造成。
9、口腔上颌窦交通（oroantral communication）：①直径为2mm左右的小穿孔，可按拔牙创常规处理，使牙槽窝内形成高质量的血凝块，待其自然愈合。
保护血凝块，预防感染。
②直径为2—6mm的中等大小的穿孔，将两侧牙龈拉拢缝合，进一步固定保护血凝块。
③交通口大于7mm，需要邻近组织瓣关闭创口。
10、其他突发事件。
“有备无患”二、拔牙后反应和并发症1、拔牙后反应性疼痛：①创伤造成的代谢分解产物及组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，引起pain。
②一般牙拔除后，疼痛可忍受；③复杂牙拔除后，1—3天会有明显疼痛；④与干槽症鉴别：术后3—5天出现2、术后肿胀反应：①术后12—24h出现，3—5天消失；②肿胀松软有弹性，无凹陷性水肿；③与瓣的设计、创伤大小和缝合有关；④复杂手术可术后冷敷，加压包扎，也可使用肾上腺皮质激素。
3、术后开口困难：①单纯开口困难常由颞肌深部肌腱下段及翼内肌前部受创伤或创伤性炎症激惹，产生反射性及痉挛造成。
②与术后感染、TMD发作鉴别。
③可用热含漱、理疗恢复。
4、拔牙后出血：①原发性出血：拔牙当日取出压迫棉卷，仍有活动性出血；继发性出血：血凝块形成，以后因创口感染等因素引起的出血。
②常为局部因素或护理不当引起，少数为全身因素。
局部因素：血凝块脱落，炎性肉芽组织残留，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血管破裂，少见较大知名血管破裂。
③拔牙后出血首先了解病人全身情况，估计出血量，测量脉搏、血压等生命体征，出血量大或反复出血者应作血液检查。
④局部检查常见有高于牙槽骨的松软血凝块，并见有活动性出血，去除表面的血块，仔细查找出血部位，判定出血原因。
⑤系统性出血的病人必须结合全身处理；局部处理：搔刮、缝合、压迫、填塞。
⑥处理后观察30min⑦皮肤下、粘膜下、间隙内淤血注意预防感染。
5、拔牙后感染：①急性感染少见，多为牙片、骨片、牙石等异物和残余肉芽组织引起的慢性感染。
②患者常有创口不适，检查常见创口愈合不良，有炎性肉芽，可有脓性分泌物，X线检查可见牙槽窝内有高密度的残片影像，了解有无异物。
