外周血管介入并发症的预防及处理
【摘要】 目的 探讨外周血管介入并发症的预防及处理。方法 分析17例患者的临床资料。结果 股动脉出血1例发生于术后1 h;局部血肿8例,术中发现3例,术后发生5例。假性动脉瘤6例,其中3例发现于术后24 h内,另3例发现于术后2~3 d;动-静脉瘘2例,1例发现于术后12 h,经再次压迫、加压包扎10 h后闭合;另1例发现时已超过48 h,压迫无效,未予特殊处理,嘱患肢限制过度活动,60 d后随访观察均自行闭合。结论 在冠脉造影及介入治疗过程中,外周血管并发症只要及时发现、处理得当,预后良好。
【关键词】 外周血管;并发症;处理
冠状动脉介入检查和治疗的运用越来越广泛,作为一种有创的检查和治疗,介入治疗过程中易出现一些并发症及不良事件,现就2004年1月至2009年10月本院外周血管介入治疗中出现的并发症进行回顾性分析,总结如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组17例,其中男10例,女7例。年龄55~72岁。选择性冠状动脉造影术7例,经皮冠状动脉介入治疗术10例。
1.2 方法
1.2.1 心导管穿刺血管的处理 所有患者均应用F7动脉鞘管。CAG后0.5~1 h内拔除鞘管,局部压迫20~30 min,不出血后局部加压包扎,沙袋压迫8 h,患者平卧24 h后拆除加压包扎PCI患者术后继用肝素2 h,停药后2 h拔除鞘管,压迫30~40
min,不出血后加压包扎,沙袋压迫8 h,平卧24 h。PCI患者术后行静脉肝素或低分子肝素的抗凝治疗24~72 h,同时应用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定。
1.2.2 外周血管并发症的诊断 对于出现穿刺部位血肿、疼痛或下腹部、下肢疼痛肿胀者,均在术后1~7 d对局部组织和血管进行B超及彩色多普勒超声检查。由于出血量难以确定,所以将穿刺局部出现的2 cm×2 cm的皮下出血性硬块确定为皮下血肿。腹膜后或局部大的血肿导致血流动力学改变需输血者定为严重出血并发症下肢深静脉血栓形成、假性动脉瘤和动静脉瘘者均通过血管彩色多普勒超声检查进行诊断。下肢深静脉血栓形成是指股静脉及其主要的深部属支在超声检查时表现为静脉管腔增大,其内有实质性回声占位,通过探头加压管腔不变形,腔内无血流信号。动静脉瘘在超声检查表现为股静脉管腔内出现动脉血流信号。假性动脉瘤在超声检查表现为股动脉周围出现假腔,股动脉内血流通过破口进入假腔,使假腔内出现动脉血流信号。股动脉夹层指股动股壁由单条回声带变成双条分离的回声带,形成真假双腔,分离管壁双重回声之间有异常血流。
第 1 页 什么是外周血管疾病
外周血管疾病，其实就是我们所说的脉管疾病，而且这种疾病发病率越来越高，成为很多患者，身心健康的一大影响，对此我们应该注意正确有效的一个治疗方法，同时也要注重病因的了解，特别是长期吸烟，处在寒冷潮湿的环境里面的人，那么很容易导致这种疾病发生。
1、外周血管疾病，中医称之为脉管疾病。其发病率近年有明显上升，常见的如动脉硬化性闭塞症、动静脉血栓形成、动脉瘤等。目前，我国治疗周围血管疾病的专业技术正在蓬勃发展之中，传统手术技术在不断的完善，新的治疗方法---介入治疗在临床中的应用也日趋广泛。
2、本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素，而吸烟与发病的关系尤为密切。在发病机制的研究中，有人曾提出了血管神经调节功能障碍、血液高凝状态和肾上腺机能亢进等学说。近十多年来，免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察，不少学者认为，本病为一自身免疫性疾 第 2 页 病。
3、病变主要侵犯中、小动脉，伴行静脉亦多有病变，但程度较轻。病变动脉缩窄变硬，血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚，内皮细胞和纤维细胞增生，淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生，外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在，管腔内血栓形成，使血管闭塞。
综述
外周动脉疾病的药物治疗
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ａｒｔｅｒｉａｌ Ｄｉｓｅａｓｅ
Ｐａｕｌ Ｅ．Ｎｏｒｍａｎ，ＤＳ
Ｊｏｈｎ Ｗ．Ｅｉｋｅｌｂｏｏｍ，ＭＢＢＳ，ＭＳｃ
外周动脉病（ＰＡＤ）是指引起心
脑血管以外的动脉发生血流阻塞的
病理变化。本文主要关注下肢动脉
疾病，亦即通常由动脉粥样硬化引
起的主动脉、髂动脉和下肢动脉慢
性阻塞性疾病 。
目前公认的ＰＡＤ定义为静息时
踝臂指数（ａｎｋｌｅ—ｂｒａｃｈｉａ ｉｎｄｅｘ，ＡＢＩ）
＜０．９（即多普勒超声检测到踝部收
缩压与双上臂收缩压高值之比＜
０．９） 。ＡＢＩ＜０．９对检测血管造影
阳性疾病的敏感性高达９５％ 。一
些流行病学研究曾将ＡＢＩ＜０．９５作
为界值 ，但这有可能会高估疾病的
患病率。
在北美和欧洲，ＰＣＤ大约影响
２０％（９５％ＣＩ，１０％一３０％）的年龄
大于５５岁的成年人，估计有２７００万
人患病 。约半数的ＰＡＤ患者无
症状 。ＰＡＤ的患病率随着年龄增
长、吸烟以及罹患高血压及糖尿病
时间的延长而增加 ｊ，¨。
约１／５的ＰＡＤ患者有典型的症
状（下肢间歇性跛行、“静息痛”、溃
疡或坏疽），另外１／３的ＰＡＤ患者有
非典型的劳力性腿部症状 。据报
道，荷兰普通人群中有症状ＰＡＤ的
发病率为每年１／１０００（９５％ＣＩ，０．７
—７．５）；男性为０．４／１０００（９５％ＣＩ，
０．３—１０．０），女性为１．８／１０００（９５％
ＣＩ，１．０—１０．３） 。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究
报道的发病率更高且男性占优势 背景：外周动脉疾病（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＡＤ）见于大约２０％的５５岁以上成
人，是心肌梗死、卒中和血管性死亡的有力预测因素。其治疗目标是预防主要冠状动脉
和脑血管事件，改善下肢症状。
目的：对药物治疗ＰＡＤ的最佳证据进行评估。
证据获取：检索ＭＥＤＬＩＮＥ和Ｃｏｃｈｒｏｎｅ数据库，对１９９０—２００５年ｌ１月药物治疗ＰＤＡ
生堡凼銎苤查垫！垒至！旦筮塑鲞筮！塑鱼！也』！堕！翌丛鲤，坠Ｐ塑盘！垫！兰：！！！：§！：№：！
外周动脉疾病的治疗
蒋雄京杨进刚・７５５・．继续教育园地．夕卜周动脉疾病系列讲座．
广义的外周动脉疾病（ＰＡＤ）定义为心脑血管以外的动脉，它组成了人体最大的单“器官系统”。随着我国人口老龄化的来临，ＰＡＤ的患病率不断上升，估测ＰＡＤ的患病率为冠心病的４倍。ＰＡＤ患者截肢和心血管事件风险明显增加，是老年人死亡和致残的最重要原因之一…。临床上老年冠心病患者合并ＰＡＤ很常见，但我国大多数心内科医师只关注心脏病，不了解、不重视ＰＡＤ。实际上，两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，普遍共存。应该认识到心血管健康已不仅仅局限于冠状动脉（冠脉），ＰＡＤ的治疗同样重要。ＰＡＤ的治疗措施包括生活方式／危险因素干预、药物治疗和手术治疗等。药物治疗在ＰＡＤ管理中占重要地位。一、ＰＡＤ的治疗目标ＰＡＤ患者心脑血管疾病患病率和死亡率远高于一般人群。由于ＰＡＤ是系统性动脉粥样硬化的常见表现，治疗目标不仅要维持患肢功能，减少或消除症状，防止疾病进展，更要降低心、脑血管事件风险‘２Ｊ。治疗措施包括保守治疗、经皮介入治疗及外科手术。保守治疗方面，所有ＰＡＤ患者均需尽力纠正可能导致血管阻塞的危险因素，以减缓疾病的进展。需要综合运用多种治疗方式，包括改变不良生活习惯，进行饮食和运动干预，接受必要的药物治疗。对于间歇性跛行加重或严重肢体缺血患者，则需要考虑进行血运重建。二、生活方式／危险因素干预１．戒烟：吸烟是动脉粥样硬化性ＰＡＤ发生发展中最重要的危险因素，不仅会增加ＰＡＤ发病风险，还会降低手术治疗成功率，增加截肢风险。因而，众多指南均建议ＰＡＤ患者戒烟‘３剖。２．控制高血糖：虽然在糖尿病患者中进行的研究尚未证实积极控制血糖能降低ＰＡＤ风险ｂＪ，但鉴于高血糖在动脉粥样硬化中的重要作用，ＰＡＤ患者应尽可能控制血糖在正常范围。目前，指南以糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）＜７％作为血糖控制目标旧４１。合并有糖尿病神经病变的ＰＡＤ患者需特别注意维持ＨｂＡＩｃ在正常范围。３．调脂：血脂紊乱是ＰＡＤ发生发展的重要危险因素。他汀类药物能调节血脂、抗动脉粥样硬化，长期坚持服用他汀类药物能使ＰＡＤ患者获益。心脏保护研究表明，ＰＡＤ患者每天服用辛伐他汀４０ｍｇ可使心血管疾病病死率下降１７％，非冠脉血运重建需求减少１６％【８Ｊ。指南推荐ＰＡＤ患ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８・１４２６．２０１４．０９．０２１作者单位：１０００３７中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院心内科通信作者：蒋雄京，Ｅｍａｉｌ：ｊｘｊｌ０３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｔｏｍ者ＬＤＬ．Ｃ≤２．６ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄ１），如果饮食运动干预不能使血脂达标，则需接受他汀类药物治疗一Ｊ。４．抗高血压：高血压是ＰＡＤ的重要危险因素。严格控制血压能使ＰＡＤ患病风险降低５０％【ｌ叫；但降压治疗能否延缓ＰＡＤ进展尚不清楚。一般认为ＰＡＤ合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗，以降低心脑血管事件风险一川。在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受，但少数严重缺血患者会出现血流进一步下降，导致症状加重，故重症患者在降压时需考虑这种可能性，避免过度降压。５．有氧步行：合适的步行锻炼在ＰＡＤ患者中的疗效已经得到了广泛的认可，不仅能增加无痛行走距离，还能减少心脑血管疾病相关死亡。Ｃｏｃｈｒａｎｅ分析显示，每周步行锻炼２次或２次以上能提高间歇性跛行患者的行走距离ｕ…。考虑到步行锻炼的益处，间歇性跛行患者应进行有计划的步行锻炼。如果能持续锻炼，同时控制心血管危险因素，就能进一步降低心脑血管事件风险，改善预后¨“。三、药物治疗１．抗血小板治疗：抗血小板治疗能减少ＰＡＤ患者心脑血管疾病的死亡风险。其原理是抑制动脉粥样硬化过程中血小板的过度激活，从而阻止斑块部位的血栓形成。荟萃分析显示，使用阿司匹林可使ＰＡＤ患者心脑血管事件减少２３％¨“。一项缺血事件研究对比了阿司匹林和氯吡格雷的疗效，分析ＰＡＤ亚组发现，氯吡格雷可使心血管事件相对减少２４％¨“。双联抗血小板治疗因可能增加出血风险，不推荐ＰＡＤ患者长期使用。２．抗凝治疗：对于有心脏血栓导致外周动脉栓塞病史或外周动脉血栓疾病史的ＰＡＤ患者，可进行抗凝治疗，以防止心脏或外周动脉血栓复发。但有研究表明，在ＰＡＤ人群中，与口服阿司匹林比较，华法林抗凝治疗并不能减少ＰＡＤ患者发生缺血性心脑血管事件的风险¨“。３．跛行的药物治疗：目前有多种药物用于跛行的治疗，如西洛他唑、前列腺素类、己酮可可碱等。西洛他唑通过抑制血小板及血管平滑肌内磷酸二酯酶活性，从而增加血小板及平滑肌内ｃＡＭＰ浓度、发挥抗血小板及扩张血管的作用。用于间歇性跛行患者，能改善症状和增加行走距离¨“。口服西洛他唑最常见的副反应有头痛、腹泻、大便异常、心悸和头晕。前列腺素Ｅ，（ＰＧＥ，）作用于血管平滑肌细胞，可扩张血管。此外，ＰＧＥ．还通过稳定血小板细胞膜、防止溶酶体酶释放和影响血小板表面电荷等作用抑制血小板聚集。贝前列素是前列环素类似物，同样具有扩张血管和抗血小板的作
