临床执业医师-实践技能-病史采集(一)呕血与便血
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临床执业医师-实践技能-病史采集（一）呕血与便血
[问答题]1.便血的病史采集要点
正确答案：<1>.便血特点
(1)起病和病程：初发或复发，首发时间，发作次（江南博哥）数，持续性或间歇性，每次持续时间，突发骤止或缓发缓止。
(2)每日便血次数和便血量。
(3)色泽：鲜红色，洗肉水样，暗红色，果酱样，黑色，柏油样，潜血便。
(4)与大便的关系：相混，不相混（仅在大便表面）；仅有血便而无大便。
(5)便血形式：与大便一起排出，便后滴出，喷射性，手纸上有鲜血。
(6)注意与摄入动物血制品、铁剂和铋剂后的黑便相鉴别。
<2>、伴随症状
(1)呕血。
(2)腹痛：病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性，与进食的关系，是否伴有胃灼热、反酸、吞咽困难。
(3)大便习惯改变：直肠刺激症状，肛门痛，腹泻，便秘。
(4)腹部包块。
(5)食欲不振，乏力，消瘦，发热。
(6)应激状态：急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重全身性感染。
(7)全身出血倾向。
(8)皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，腹围增大，水肿。
(9)皮肤黏膜毛细血管扩张。
(10)头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
<3>、相关疾病及病史
(1)剧烈呕吐史（食管贲门黏膜撕裂征）。
(2)有无摄入动物血制品、铁剂和铋剂史。
(3)消化系统疾病：消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎，食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症等。
(4)急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重周身性感染。
(5)血液病：急性白血病，急性再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，血小板疾病，过敏性紫癜，淋巴瘤。
(6)心血管病：缺血性肠炎。
(7)结缔组织病：结节性多动脉炎，血管炎。
(8)饮酒史。
(9)药物史：非甾体类解热镇痛药，抗凝药，骨髓抑制剂，抗生素。
(10)腹部放疗史。
(11)出血性传染病或接触史：流行性出血热，钩端螺旋体病，出血性肠炎。
[问答题]2.简要病史：男性，60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。
正确答案：初步诊断：胃癌。 病史采集要点：（总分15分）
<1>、问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混。（3分）
②上腹隐痛性质、程度，放射部位，是否与进食有关。（2分）
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。（2分）
④饮食习惯、二便情况如何，有无黑便。（1分）
诊疗经过（2分）
①内科诊治情况。（1分）
②影像学检查和内窥镜检查结果。（1分）
(2)相关病史（3分）
①有无溃疡病和胃肠道疾病史。（1分）
②有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史。（1分）
③有无药物过敏史。（1分）
<2>、问诊技巧（2分）
(1)条理性差、不能抓住重点。（-0.5分）
(2)没有围绕病情询问。（-0.5分）
(3)问诊语言不恰当。（-0.5分）
(4)暗示性问诊。（-0.5分）
[问答题]3.男性，47岁，上腹部不适、呕血1天。
正确答案：<1>.问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
有无服药物、食用粗糙食物、大量酗酒或精神打击等诱因。（1分）
呕血的量及颜色，如鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有食物。（2分）
周围循环衰竭的表现，如口渴，尿少、头晕、心悸、意识障碍。（2分）
伴随症状，有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸。（2分）
大便情况，是否有黑便，尿量及尿色情况。（1分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）
治疗用药情况。（1分）
(2)相关病史（3分）
是否有药物过敏史、饮酒史。（1分）
与该病有关的其他病史，有无肝病、全身出血性疾病、糖尿病病史。（2分）
<2>、问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。（1分） 能够围绕病情询问。（1分）
[问答题]4.男性，58岁，呕血2天，血压下降1h，既往有慢性肝脏病史。
正确答案：<1>.问诊内容（13分）
(1)现病史(10分)
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等。（1分）
呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量。（3分）
休克的表现，如头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化。（2分）
伴随症状，有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状。（2分）
②诊疗经过（2分）
是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）
治疗用药情况。（1分）
(2)相关病史（3分）
是否有药物过敏史。（1分）
与该疾病有关的其他病史，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病史，有无类似发作、全身出血、服用非甾体消炎药。（2分）
<2>、问诊技巧（2分）
条理性强、能抓住重点。（1分）
能够围绕病情询问。（1分）
[问答题]5.便血的表现
正确答案：便血的颜色可因出血部位不同、出血量多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。鲜血附于大便表面或便后滴血，为肛门直肠病引起。潜血便，须用潜血试验才能确定。
[问答题]6.便血的伴随症状
正确答案：(1)腹痛：见于消化性溃疡、胆道出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成、膈疝等。
(2)里急后重：见于痢疾、直肠炎或直肠癌。
(3)发热：见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠淋巴瘤、白血病等。
(4)全身出血倾向：见于重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。
(5)皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
(6)腹部肿块：见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。
[问答题]7.简要病史：患者，男，45岁，上腹部不适、呕血1天。
初步诊断：上消化道出血
正确答案：（一）现病史 <1>、根据主诉及相关鉴别询问
(1)诱因：食用粗糙食物、大量酗酒或服用药物。
(2)呕血的量及颜色：鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有痰液、食物。
(3)周围循环衰竭的表现：头晕、大汗、口渴、尿少、心悸、意识障碍。
(4)伴随症状：有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸。
(5)大便情况：是否有黑粪，尿量及尿色情况。
<2>、诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、粪便常规及隐血检查，消化道造影，胃镜检查等。
(2)治疗用药情况。
（二）相关病史
<1>、有无药物过敏史、饮酒史、发病前用药史。
<2>、与该病有关的其他病史有无胃炎，有无消化性溃疡，有无糖尿病、肝病、全身出血性疾病病史。
[问答题]8.简要病史：患者，女，55岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感2个月。
初步诊断：直肠癌
正确答案：（一）现病史
<1>、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。
(2)大便的性状，便血色泽及量。
(3)伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感。
(4)是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等情况。
(5)小便、睡眠、体重变化。
<2>、诊疗经过
(1)检查：血常规（血红蛋白）、大便常规、隐血、肛肠检查。
(2)内科药物治疗效果。
（二）相关病史
<1>、肠道炎症病史。
<2>、与该病有关的其他病史有无肛肠疾病、肿瘤病史，有无手术及外伤史，有无肿瘤家族史等。
<3>、有无药物过敏史及抗凝药物应用史。
[问答题]9.简要病史：男性，52岁。呕吐、黑便5小时急诊入院。既往有"乙型肝炎"病史18年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因：有无饮酒、进食硬或带渣刺食物、服用药物。
②呕血的颜色（鲜红色、暗红或咖啡色）、量。
③黑便的性状、次数、量。
④伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无发热、心悸、大汗、头晕、少尿、意识障碍。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、粪常规、肝功能、腹部B超检查。
②治疗情况：用药情况，疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。
<2>、其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，乙肝诊治情况，有无消化性溃疡、胆道疾病病史，有无烟
酒嗜好，有无肿瘤家族史。
<3>、问诊技巧
①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
[问答题]10.呕血的概念
正确答案：呕血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔排出。屈氏韧带以上的出血称为上消化道出血，屈氏韧带以下的出血称为下消化道出血。
[问答题]11.便血常见的原因
正确答案：(1)下消化道疾病：小肠疾病，如肠伤寒、肠结核、Crohn病、肠套叠等；结肠疾病，如急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病等；直肠肛管疾病，如直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂等；肠道血管畸形。
(2)上消化道疾病：如消化性溃疡、食管和胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变等。
(3)全身性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热等。
[问答题]12.女性，64岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。
正确答案：<1>.问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
①根据主诉及相关鉴别询问（8分）
大便的性状，便血色泽及量。（2分）
有无腹胀、腹痛和肛门下坠感。（2分）
