循证医学重点大题

循证医学重点⼤题

名解

临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究

原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进⾏单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第⼀⼿数据，进⾏统计学处理、分析、总结后所得出的结论。

⼆次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全⾯地收集某⼀问题的全部原始研究证据，进⾏严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加⼯后得到的更⾼层次的证据。

随机对照试验（RCT）：是采⽤随机分配的⽅法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在⼀致的条件或环境下，同步进⾏研究和观察试验效应，并⽤客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。

严格评价：指对⼀个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可信。如果是真实可靠的，要进⼀步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实⼜有重要价值，最后要看这些证据是否能适⽤于具体的临床实践，即是否能应⽤于⾃⼰的病⼈的诊治实践以解决病⼈的实际问题。

临床决策分析（clinical decision analysis,CDA）：是由临床医师服务⼈员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益的不确定性，在充分调查已有的证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合⾃⼰的临床经验和患者的实际情况，分析⽐较两个或两个以上可选的预备⽅案，从中选择最优者予以实施，从⽽提⾼临床诊治⽔平的过程。

临床实践指南（clinical practice guideline）:是是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，⼀般由学术团体制定，卫⽣⾏政主管部门组织。

试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。

似然⽐（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提⾼或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。

临床证据⼿册(handbook of clinical evidence)：由专家对各种原始研究和⼆次研究进⾏严格评价后汇总撰写，对临床医师应⽤证据具有指导意义。

系统评价(systematic review ,SR)：是⼀种全新的⽂献综合评价临床研究⽅法，是针对某⼀临床具体问题，系统全⾯地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采⽤临床流⾏病学严格评价⽂献的原则和⽅法，筛选出符合质量标准的⽂献，进⾏定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫⽣决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。Cochrane SR：指Cochrane 协作⽹成员在Cochrane协作⽹统⼀的⼯作⼿册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指挥和帮助下所作出的系统评价。

共同决策模式：医⽣向患者提供与检查治疗等措施相关的医学信息，包括各种选择的收益"风险等循证医学相关资料和数据，患者也得阐明⾃⼰的看法取向和偏好，医患之间通过交流沟通共同参与决策。

卫⽣技术评估（health technology assessment ，HTA)卫⽣技术是⽤于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提⾼⽣存质量和⽣存期的技术⼿段。HTA是对卫⽣技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进⾏系统、全⾯的评价，为各层次决策者提供合理选择卫⽣技术的证据。对卫⽣技术的开发、应⽤、推⼴与淘汰、⿎励和禁⽌使⽤或进⼀步研究实⾏政策⼲预；从⽽更加合理配置卫⽣资源，提⾼有限的卫⽣资源的利⽤质量和效率。

效应尺度(效应量)（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。

森林图：由多个原始⽂献的效应量及其95%可信区间绘制⽽成，横坐标为效应尺度，纵坐标为原始⽂献的编号，按照⼀定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依

次绘制到图上。

漏⽃图(funnel plots)最初是⽤每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的⼤⼩为Y 轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加⽽增加，⼩样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；⼤样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，图形呈对称倒漏⽃状，偏倚越⼤，不对称越明显。

时序性：这种不良事件(adverse event)是否发⽣在被怀疑的药物应⽤之后。

去激发(dechallenge)试验：在停⽌使⽤被怀疑的药物或减少其剂量时，不良反应是否消失或减轻。

再激发(rechallenge)试验：药物清除后，重新使⽤被怀疑的药物后，不良反应是否重新出现；B型不良反应慎⽤。

决策节点（decision point）：⽤⼩⽅框表⽰，有此结点出发的⽅案要求决策者从中作出选择，由决策结点发出的分⽀称为决策枝

机遇结点（chance point）：⽤⼩圆圈表⽰，由此发出的事件不受⼈的意志所控制，是随接的，但其概率可以估计，它所发出的分⽀称为机遇枝或概率枝。

内在真实性：指就⽂章本⾝⽽⾔，其研究的⽅法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠，研究结果是否⽀持作者结论等。

外在真实性：指⽂章的结果和结论在不同⼈群、不同地点和针对具体病例的推⼴运⽤价值。

独⽴：指所有研究对象都要同步进⾏诊断试验和标准诊断⽅法的测定，不能根据诊断试验的结果选择地采⽤标准诊断⽅法测定。

盲法：诊断试验与标准诊断⽅法结果的解释互不影响（指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药）

预测值（PV）：根据诊断试验的结果来估计患病可能性⼤⼩的指标。

⼯作偏倚（work bias）：由于诊断试验阳性和阴性患者接受⾦标准的机会不同⽽造成，可导致结果缺乏假阴性资料。

⼲扰（co-intervention）：当治疗组额外接受了有利的治疗，结果夸⼤了该治疗措施的有效性。

沾染（contamination）：对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，认为夸⼤了对照组的治疗效果。

后效评价（reevaluation）：对应⽤循证医学的理念从事医疗活动后的结果进⾏评价。

⾃我评价（self evaluation）：临床医师或其他卫⽣⼯作者⾃⼰对循证临床实践结果进⾏评价，主要指在临床实际⼯作中进⾏循证治疗实践时，对单个患者的疗效评价，从⽽不断丰富和更新知识，提⾼临床技能和业务⽔平。

同⾏评价（colleague evaluation）：主要指对群体患者的后效评价，请相关专家根据统⼀的评价标准对循证临床实践作后效评价

决策树（decision tree）：按逻辑、时序把决策问题中的备选⽅案及相应的结局有机地组织起来并⽤图标罗列出来。

固定效应模型（fixed effect model）：是指在meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的⼀种合并效应量的计算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应。

随机效应模型（random effect model）：是统计meta分析中研究内抽样误差和研究间变异以估计结果不确定性德模型。

失访：在试验的某⼀时间点上需要测定患者结果时，却不能找到该患者。

预后（prognosis）：指疾病发⽣后，对疾病未来过程和结局的预测或估计。

零点（zero time）：研究设计明确规定的起始点，即是在疾病的哪⼀点开始追踪观察。起始队列（inception cohort）：如果研究对象选择的是疾病早期的病例，即集合时间接近疾病的初发时期。

疑诊偏倚:检查者尽⼒寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响。

预期偏倚：研究者受主观印象的影响⽽对预后的判断发⽣偏倚。

⾦标准（gold standard）：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断⽅法，应⽤标准诊断⽅法能⽐较正确地确诊该病。

第⼀章概论

循证医学EBM(Evidence-Based Medicine)：循证医学（EBM）：就是慎重、准确、合理地使⽤当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利⽤对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返⼯作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的拖⼊效益进⾏评估的科学。是最好的临床研究证据（核⼼）与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注、期望、需求）的结核。EBM---医学实践的步骤（五步曲）

确定临床实践中的问题

检索有关医学⽂献

严格评价⽂献

应⽤最佳证据，指导临床决策

效果评估，总结经验与评价能⼒：评估1-4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级

级别I：研究结论来⾃对所有设计良好的RCT 的Meta分析及⼤样本多中⼼临床试验。

级别Ⅱ：研究结论⾄少来⾃⼀个设计良好的RCT。

级别Ⅲ：研究结论来⾃设计良好的准临床试验，如⾮随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。

级别Ⅳ：结论来⾃设计良好的⾮临床试验，如⽐较和相关描述及病例研究。

级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。

检索步骤：1、分析提出的临床问题

2、选择检索检索⽅式和数据库

3、制定检索策略

4、判断评估检索到的证据

5、再次检索

循证检索最佳证据的步骤：1.提出临床问题；2、问题PICO程式化；3.选择最合适的资源；

4.制定检索策略；5、总结证据；6、应⽤证据

5.1、证据不⾜时：选择其他合适的资源；制定检索策略；总结证据；应⽤证据。LHH，防治性措施受益与危害的似然⽐（likelihood of being helped vs. harmed, LHH），其计算公式为：LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的⽐例，LHH>1，利⼤于敝，反之，LHH<1时，敝⼤于利

加权均数差(WMD, Weighted Mean Difference) 某个研究的两均数差d .该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值⼤⼩对结果的影响，在实际应⽤时，该指标容易被理解和解释。SMD可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值⼤⼩的影响，还消除了测量单位对结果的影响。因此，该指标尤其适⽤于单位不同或均数相差较⼤的数值资料分析。但是，标准化均数差(SMD)是⼀个没有单位的值，因⽽，对SMD分析的结果解释要慎重。

第三章、Meta分析Meta分析：对具有共同研究⽬的相互独⽴的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。Meta分析的实质：1、计算平均值的⽅法（加权平均数）

2、通过估计“平均值”来估计“共同”疗效

3、利⽤所有可得可⽤的资料从⽽增加估计的准确性

Meta分析与传统⽂献综述的区别

传统⽂献综述的缺陷 主观综合

缺乏共同遵守的原则和步骤

注重统计学是否“有意义”

等价对待每篇⽂献，⽆权重

定性⽽⾮定量

Meta分析的功能：

–定量综合；