中医内科学课程教案
中医内科学课程教案
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中医内科学课程教案
中医内科学课程教案
中医内科教研室（52） 教研室主任： 授 课 人:
授课对象: 院（部) 年级 专业 班 年 月 日
课程名称 中医内科学（七版教材)
课
题 各论：第六章：肾膀胱病证
概述
授课时数 ２ 教学方法 课堂讲授
教学目的 1了解肾膀胱病证的病因病机特点;
2 掌握肾膀胱病证的证候学特征;
3 进一步了解肾膀胱病证的病机联系与区别、转化与兼夹；
4 熟悉肾膀胱病证的治疗要点与调护要求。
教
学
过
程 1 介绍中医肾膀胱病证的一般概念。阐明本章所述肾膀胱病证的内容。约5分钟。
2 介绍肾膀胱病证所属各病证的共同证候学特征及互相之间的区别与联系。约10分钟。
3 阐述肾膀胱病证的病因、基本病机与病机特点。外感、内伤是肾膀胱病证的常见病因;而肾膀胱病证虚证责在肾，实证主要责之膀胱,但二者可以相互影响，相互转化。常见病机主要有：肾气不固、肾阳虚衰、肝阴不足、阳虚水泛、阴虚火旺、膀胱湿热等。约10分钟。
4 肾膀胱病证的治疗要点：
①肾病多虚，宜“培其不足,不可伐其有余"。治分阴阳。
②肾虚常见阴虚、阳虚，故肾虚治分阴阳。
③肾阴亏虚,当辨火旺与否，肾阳虚衰，须别是否兼见水停，宜兼清降或温化.
令狐采学创作
令狐采学创作 水肿的鉴别诊断
令狐采学
水肿 部位 全身性——— 心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等
局部性——— 炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性
病因 心源性
肾源性
肝源性
营养不良性
内分泌代谢性
炎症性
血管神经性等
特点 凹陷性
非凹陷性
一、全身性水肿
(一)心源性水肿
指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度eifenb内分泌的病例不仅两下肢有水特点肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。
心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病的体征。如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。中心静脉压增高、血循环令狐采学创作
令狐采学创作 时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿的表现。为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。
(二)肾源性水肿
由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。
肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。
282019.07 No.21诊疗康 复E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
水肿通常指皮肤及皮下组织间隙过量
的液体潴留，可表现为局部性或全身性。
全身性水肿主要有心源性水肿、肾源性水
肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液
性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年
性水肿等，可与浆膜腔积液（如腹水、胸
腔积液和心包腔积液等）同时存在。局部
性水肿多见于局部炎症和过敏、肢体静脉
血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫
病等。现以一水肿患者的查房实录为例，
与各位同道分享水肿的诊疗思路。
病历摘要
患者女，48岁，纺织厂工人，6个月前
渐出现全身水肿。3个月前水肿加重，伴多
饮、肥胖、精神烦躁。水肿以手、乳房、
腹壁、臀、股为主，踝部水肿仅见于长时
间站立后，呈凹陷性。患者自认为是“湿
热”，1个月前起服“祛湿茶”未见效，且
尿量减少（约500ml/天，＜400ml/天为少
尿），肥胖明显。患者既往无心、肝、肾
病史，无药物食物过敏史，家族中无类似
病史。嗜烟酒10年。初潮13岁，已婚，孕1
产1育1，近1年月经延迟，量少。
门诊内科医师当天给予体格检查，
三大常规，生化全套，肿瘤系列，肝胆脾
胰、泌尿系、子宫附件、心脏B超及胸腹X
线检查，均未发现明显异常。次日给予甲
状腺功能五项检查正常；性激素五项：雌
二醇轻度减少。
追问病史得知，患者自今年入夏以来，
在情绪波动、活动后水肿加重（早、晚体重
相差1kg以上），安静、卧床后减轻。遂以
“水肿原因待查：特发性水肿？”于2018年6
月30日收入内科进一步检查、治疗。文/ 陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）水肿患者的鉴别诊断
第1次查房（7月3日）
实习医师、住院医师 汇报病例特点：
①更年期妇女，肥胖；②入夏、情绪波动
为其诱因，活动后加重；③有神经精神症
状；④水肿以手、乳房、臀、股、腹壁为
主，踝部见于长期站立后，呈凹陷性；⑤
早、晚体重相差1kg以上，伴口渴和多饮；
⑥安静、卧床后症状减轻；⑦每日尿量仅
1普外科业务学习记录时间2015年8月18日下午:16：00—17：00地点主持人XX副主任医师主讲人参加人员急腹症的鉴别诊断一、急腹症的涵义急腹症一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。急腹症范围广泛，包括内、外、儿、妇等科的许多疾病。急腹症需紧急手术治疗的称外科急腹症。外科急腹症是外科临床的常见病多发病。病程特点：急、快、重、变化多端，需马上及时正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。二、对待急腹症的临床原则仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤（1）沉重应付，周密观察，及时处理，争分夺秒。（2）详细检查，配合实际。（3）灵活应用解剖知识，对急腹症的诊断和鉴别诊断甚为重要。（4）尽快排除内科疾患。（5）早期确诊，立即手术。三、调查研究，掌握尽可能多的临床资料（1）询问病史：病史对急腹症的诊断极为重要。在问病史时应力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面。a、发病的诱因：如腹部受伤后发生腹痛，应考虑内出血、胃肠道破裂。饱食后腹痛，应考虑溃疡病穿孔、胆囊炎、胰腺炎。剧烈活动后的腹痛应考虑肠扭转、尿路结石。b、起病的缓急：炎症病变开始时腹痛较轻以后才逐渐加重。空腔内脏的穿孔、梗阻、扭转和实质性脏器的破裂都是突然发病，腹痛开始时即十分剧烈。
2c、症状出现的先后和演变过程：先发热后才又腹痛的多为内科疾病，如肺炎、胸膜炎。炎症病变大多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。（2）腹痛的性质：腹痛的性质在鉴别上有重大意义。大体可分三种。a、持续性钝痛或锐痛：一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。b、阵发性绞痛：一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可反映出梗阻的性质和程度，如胆道蛔虫症的腹绞痛，以阵发、频发症状为主；而胆石症则以持续性腹痛较多；肠道不完全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻绞痛较剧。c、既有持续腹痛又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存。病理上炎症与梗阻往往互为因果。（3）腹痛的程度。a、急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，如大多数阑尾炎。b、空腔脏器梗阻时的绞痛通常多较剧烈。如胆道蛔虫症。c、溃疡病穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。（4）腹痛的部位对病变的部位有定位意义、如对病变性质基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在哪一个器官。如：急性炎症痛在右下腹多为阑尾炎，在右上腹处多为胆囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部为溃疡穿孔，先在于腹部某处则为肠穿孔。外伤出血病人痛宰左季肋为脾破裂，在右季肋则为肝破裂。特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。如先有上腹脐部痛后转移致右下腹，则为急性阑尾炎。右肩部有放射痛则为胆囊炎。腰背部有牵拉痛可能为胰腺炎，放射到会阴部为交通可能为输尿管结石。（5）胃肠道症状外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐。仔细了解呕吐出现的迟早和呕出物的性质及多少，对鉴别也有帮助。早期出现的呕吐多系反射性，随之后频繁呕吐多为高位小肠梗阻，而低梗阻时呕吐较晚，亦不如高位梗阻频繁，且呕粪。大便情况：腹内炎症由于肠蠕动抑制，常引起便秘，盆腔脓肿因直肠刺激使便次增多，且有粘液便、完全性梗阻一般无排便排气。肠套叠时则常有粘液血便。（6）其他情况：
