化疗知情同意书

知情同意书

姓名（房屋所有权人）： （身份证号码：

）

房屋地址：

本人于申请人 （身份证号：

） 依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童少年在朝阳区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：自2016年起，我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理，自该套住房（含同一农民个人房）地址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个协调入学学位（符合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人 用本人的此房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

年 月 日

延寿县慢性病及其危险因素监测

知情同意书

随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。

为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。

本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

您是否参加本调查是完全自愿的。您的个人资料均被保密。

如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。

知情同意声明

“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。

参与者签名 日期

中心医院

化疗知情同意书

病人姓名 性别 年龄 于 在你院住院，诊断为 ，经医生研究后提出需作 方案化疗，并向我们说明了化疗的各种问题，如：化疗的必要性、危险性，化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，可能发生意外和并发症，患者及直系亲属认真考虑以后表示愿意与医院医生合作，对化疗中、化疗后可能发生的问题能够理解和承受，同意接受化学治疗。

关于此次化疗的其它说明：

1、骨髓抑制：白细胞、血小板减少、贫血。

2、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、纳差。

3、肝肾功能损伤。

4、过敏反应，过敏休克，皮疹。

5、心肝毒性，心肌炎，肺纤维化。

6、神经毒性，周围神经炎，中枢神经系统毒性。

7、其他不良反应：脱发、色素沉着、粘膜炎、发热、血栓性静脉炎、局部组织坏死。

8、合并症、感染、出血等。

患者 签字

直系亲属 签字

与患者关系

XXXXXXX医院

化学治疗知情同意书

患者 性别 年龄 岁，病案号： 于 年 月 日在XXXXXXXX医院住院，经检查后诊断为 ，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。

化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：

1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。

2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。

3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。

4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。

5．化疗药物可能导致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。化疗期间可能出现药物性发热、发生化学性的静脉炎，严重者发生组织坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。

6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能产生影响，甚至可能影响未来的生育能力。

7. 化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。

8. 化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。

医生已向患者本人或／和家属说明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副作用以及可能出现的并发症。患者本人或/和家属对于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题已经知晓和了解，并表示同意接受化学治疗。