化疗同意书

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全身高频热疗/体腔热灌注化疗知情同意书

科室： 住院号：

患者姓名： 性别： 年龄： 签署日期：

临床诊断：

1.适应症：全身高频热疗适用于全身各部位的恶性肿瘤，包括鼻咽癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、结直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、淋巴瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤、骨髓瘤等。

体腔热灌注化疗适用于各种肿瘤引起的恶性胸腹水。人工腹水腹腔热灌注化疗适用于腹盆腔淋巴结转移癌、腹膜转移癌。

2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。

3.患者须知：

1.患者须自备三条全棉毛巾，用于治疗和擦拭汗液。并附带一套内衣，用于治疗后更换。

2.需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。

3.患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。

4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。

医师签名：

治疗潜在的风险及并发症：

1.我理解任何治疗都存在风险。

全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：〔1〕咳嗽、咳痰加重〔肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出〕；〔2〕瘤体分泌物增多〔体表或腔道〕表浅肿瘤破溃出血；〔3〕发热〔吸收热〕；〔4〕头痛、胃肠道反响、血压升高等。〔5〕心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌堵塞等；〔6〕患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；〔7〕胸膜、腹膜粘连〔体腔热灌注化疗〕，但比常温化疗发生率明显降低。

黔江区中医院

肿瘤化疗知情同意书

患者姓名 病区 床号 住院号

一、临床诊断

二、病理诊断

三、拟化疗的方式：全身化疗□ 介入化疗□ 其他□

四、拟化疗的方案

五、化疗是一种特殊的治疗方法，它既杀灭肿瘤也损伤正常组织、具有局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明化疗可能存在的下列风险、不良反应和并发症：

1、头晕、疲乏、四肢无力等全身反应，食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黏膜反应等消化道症状等。

2、骨髓抑制引起的血细胞减少，易感染、出血、贫血等。

3、化疗药物引起的肝肾功能损伤等。

4、化疗药物引起的毛发脱落等。

5、化疗药物引起的心脏损伤等。

6、机体免疫功能下降等。

7、化疗药物对血管和组织的刺激、渗漏引起的静脉炎和局部组织的坏死，化疗引起过敏反应等。

8、化疗药物引起的神经毒性等。

9、治疗中病情进展，治疗后仍可能发生复发和转移。化疗期间或化疗后有可能因肿瘤恶化、转移或上述并发症无法控制最终死亡。

其他：

10、因上述不良反应和并发症而进行治疗或抢救的一切费用由患者及家属支付。

我作为主管医师保证严格遵守医疗操作规范，采取合理的治疗方案，力争将风险降低到最低限度并取得较好的疗效；治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系。医师与患者及其家属的愿望一样希望患者早日康复，让我们一起努力把治疗工作做好。以上可能发生的化疗毒副作用及并发症您已了解，是否接受化疗请患者或受托代理人签署意见。签署意见后医师会根据患者的病情需要和医院的实际情况安排化疗的时间。

XXXXXXX医院

化学治疗知情同意书

患者 性别 年龄 岁，病案号： 于 年 月 日在XXXXXXXX医院住院，经检查后诊断为 ，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。

化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：

1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。

2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。

3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。

4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。

5．化疗药物可能导致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。化疗期间可能出现药物性发热、发生化学性的静脉炎，严重者发生组织坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。

6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能产生影响，甚至可能影响未来的生育能力。

7. 化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。

8. 化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。

医生已向患者本人或／和家属说明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副作用以及可能出现的并发症。患者本人或/和家属对于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题已经知晓和了解，并表示同意接受化学治疗。

1 XXXXXX 医 院门诊化疗知情同意书

姓名 性别 年龄 门诊号 科别

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有化疗适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：目前诊断、化疗方案名称、化疗目的、化疗中拟使用高值药品和仪器、化疗中或化疗后可能出现的并发症、化疗风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

【目前诊断】：

【拟行治疗指征及禁忌症】：

【化学药物治疗介绍】

化学药物治疗：化疗是利用化学药物杀死、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，可适用于：（1） 对化疗敏感的部分恶性肿瘤，通过化疗可能完全控制甚至治愈。（2）恶性肿瘤手术和放疗前后的辅助化疗。（3） 晚期恶性肿瘤、肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或者脑转移所导致颅内压增高者，可考虑选择姑息化疗。（4） 癌性体腔积液可采用腔内注射化疗药物等。

【拟行化疗方案名称】： 。

【替代化疗方案名称】： 。

【拟行治疗日期】： 年 月 日

【化疗目的】： 。

【拒绝治疗可能发生的后果】： 。

【患者自身存在高危因素】： 。

【治疗费用】治疗过程中可能使用的高值药品 。