医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。

为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。

二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。

2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。

b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。

c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。

三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。

b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。

c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。

d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。

2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。

b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。

c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。

3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。

b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。

四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。

b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。

2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。

b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。

五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。

每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。

对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。

病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。

人民医院住院病历书写质量二级考核制度
某市人民医院住院病历书写质量二级考核制度
为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：
一、考核目的：
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历1～2份，归档病历5～8份，每季考评一次;将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质量通讯》上，每科一本，作为反馈信息(一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈)。

3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。

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医院病历质量管理奖惩办法为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖惩。

一、成立病历质量管理委员会，由分管业务副院长，各科主任及医技科主任组成。

二、由医务科组织每周对住院病历（包括运行病历及归档病历）进行质量检查。

运行病历每个病区抽查2-5份，每月归档病历抽查10%以上。

三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档，不得超过7个工作日，每超过一天，扣相关科室50元；归档病历检查未定级或无上级医师签字，病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元；住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档，每份给予其责任科室罚款200元。

四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者，给予经管医生每份罚款1000元，责令其责任科室重写、整理及恢复病历外，因此而造成医院的经济损失由责任人承担，通报全院并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历被认定为经过科室质控的病历。

各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。

1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。

1）病历质评﹤75分。

2）病历缺页致病历不完整。

3）病历丢失，抽查的病历无法提供。

4）终末病历缺入院记录，初次病程记录或无病程记录，或缺出院小结。

5）死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。

6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7）疑问病例缺疑问病历讨论记录。

8）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。

9）手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

10）缺特殊检查（医治）赞成书或缺患者（近亲属）署名。

11）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名。

12）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。

13）存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。

曾经过科室质控的住院病历被院质量管理委员会肯定为丙级病案，每份给予相关科室罚款500元处置惩罚，其义务人须在规定时间内重写该病历，以达到甲级为准，该科室一年内呈现2份丙级病历年终取消科室评优资格。

病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。

因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。

下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。

2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。

3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。

二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。

2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。

三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。

2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。

四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。

2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。

五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。

2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。

六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。

2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。

以上是病历质量考核标准的基本内容。

通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。

同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。

中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。

-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。

-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。

2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。

-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。

3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。

4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。

-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。

5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。

6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。

7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。

-结果应精确、准确，并进行详细解读。

8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。

-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。

9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。

-应详细叙述治疗效果和病情转归。

10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。

11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。

-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。

-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。

12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。

在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。

病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。

不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。

医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。

因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。

1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。

2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。

3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。

科主任或质控小组根据以上标准再次考核。

不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。

3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。

4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。

4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。

篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。

卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。

制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。