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护理不良事件管理制度为加强护理不良事件的管理，提高护理人员安全意识，提升护理人员对各项规章制度和技术操作规程的执行力，持续改进护理质量，防范护理不良事件与纠纷的发生，保障患者安全。
根据《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》及我院的相关制度，特制定护理不良事件管理规定。
1、分类按事件的严重程度分为4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗护理过程中是因诊疗、护理活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人的机体和功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
2、报告处理（1）现场处理：护理不良事件发生后，妥善保管好相关的记录、标本、化验结果、器械等，并启动“实时自救流程和三级补救流程”，尽量减少或消除不良后果。
（2）报告时间：当事人应立即报告当班医生、护士长、科领导。
随后该科室护士长日间呈报到护理部干事；夜间呈报到护理总值班护士长，重大事件需向护理部各分管主任呈报（外科片呈报到黄静，内科片呈报到赵爱兰）。
（3）接到报告后护理部/总值班护士长根据情况进行指导、参与、帮助处理，力求将患者损失减到最小。
（4）护长及时组织全体护理人员进行科内事件讨论，并总结分析，进行根本原因分析（RCA），一周内将《不良事件报告单》（医院OA系统可下载）上交护理部。
（5）小组调查跟踪：由护理部再通知相应的调查小组。
调查小组两星期内完成调查报告，提交护理部。
如为科室特殊性，督促科室整改；如为全院性，向护理部提出整改意见。
整改科室主动向调查小组反馈，时间为两周内。
调查小组根据事件的实际性决定效果跟踪时间，一般不超过一个月，并将跟踪意见及科室整改情况以书面形式向护理部反映。
（6）护理管理委员会讨论：由护理管理委员会对上报事件定期进行讨论，常规每月一次。
护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度护理不良事件管理是护理管理中重要组成部分。
现实工作中发生护理不良事件是难以杜绝的。
护理管理者的工作应立足于尽量减少不良事件的发生，防患于未然。
特制定护理不良事件管理制度以规范护理行为，保障护理安全，提高护理质量。
一、组织领导：成立护理不良事件评定小组职责：护理不良事件评定小组负责对所发生的护理差错、事故进行调查、核实，组织讨论，定性，向家属解答。
需进行鉴定的提交医院差错、事故鉴定委员会鉴定。
二、管理制度：1、各科室建立护理不良事件登记本，由科室护士长负责每周登记，每月科室质量管理小组进行讨论分析并制定改进措施。
对科室出现的护理不良事件，记录科室处理意见并上报护理部。
2、不良事件发生后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度3、不良事件发生后，当班人员应立即向护士长报告，护士长要逐级上报发生不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写护理不良事件记录。
24小时内上报护理部。
4、发生严重差错或事故的各种相关记录、检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、不良事件发生后，护士长应及时组织护理人员讨论，分析发生不良事件的原因，提高认识、吸取教训、制定改进措施并实施，追踪评价并记录。
根据不良事件的情节及对患者的影响，确定不良事件的性质，提出处理意见。
（讨论时限：ⅠⅡ级事件≤2天，ⅢⅣ级事件≤ 7天，Ⅲ级以上事件，或每季度同类别事件≥2例时，运用PDCA改进）6、发生不良事件的科室和个人，有意隐瞒，不按规定报告事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。
7、护理部应定期组织护理不良事件评定小组分析护理不良事件发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
护理不良事件报告和管理制度一、目的为了提高护理质量，保障患者安全，加强护理不良事件的报告和管理，制定本制度。
本制度旨在规范护理不良事件的报告程序，促进护理人员积极参与不良事件的识别和预防，提高护理服务质量。
二、定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
包括护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其它意外事件。
三、报告程序1. 发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
2. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
3. 护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
四、管理措施1. 各护理单元应有防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。
2. 发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
3. 各科室应认真填写护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度一、目的和范围为确保医院护理工作的质量和安全，规范护理行为，减少和防止不良事件的发生，特制定本制度。
合用范围：医院所有护理活动和岗位。
二、定义1、护理不良事件（以下简称事件）：指因医院护理人员的错误、疏忽、疏忽大意、不规范操作等所导致或者可能导致的不良事件。
2、严重事件：指死亡、重大损伤、严重后遗症或者危及生命的事件。
3、非常严重事件：指已造成死亡或者不可逆转的危害后遗症的事件。
4、责任区分：(1)直接责任人员：主要指与事件实质性发生相关的责任人员。
(2)管理责任人员：指在一定程度上影响护理人员的护理质量和护理安全的管理层次上的责任人员。
三、分类及报告1、事件分类(1)普通事件：指病患未浮现损伤、后果极微、不需要特殊处理的事件。
(2)重要事件：指病患对护理质量不满或者未满意、需要进一步调查并采取相应措施的事件。
(3)严重事件：指病患浮现急性损伤、需要住院治疗、或者麻醉意外事故，需上报医务部统一管理的事件。
(4)非常严重事件：指重症患者死亡、需要上报卫生部门的不良事件。
2、报告程序(1)护士接到事件后，应即将报告主管护士。
(2)主管护士应先确保患者生命安全和稳定后，即将上报院长及医务部。
(3)医务部应根据事件的不同分类，按要求及时报告上级部门。
四、处理程序1、普通事件的处理程序(1)负责人召集工作小组，对事件进行分析和归纳，制定相应的改进措施。
(2)改进措施应提交质量管理部门审核并报送医务部门审批。
(3)改进措施的审核审批通过后，通知现场相关护士阅读，并加以落实。
2、重大和严重事件的处理程序(1)责任区分医院应根据事件性质和规模确定应当由谁担任直接责任人员和管理责任人员。
(2)处理机制应当以地点负责人为主导，召集工作小组，对事件进行深入分析研究，采取相应的改进措施，并报送医务部门审批。
(3)责任追究机制在事件的调查过程中，医院应当明确责任人员，加强责任追究，对直接责任人员、管理责任人员等，按照像关规定进行纪律处分。
护理不良事件管理制度及报告制度是指医疗机构在护理工作中，对发生的不良事件进行明确的管理和报告的制度。
1. 管理制度：(1) 目标：护理不良事件管理制度的目标是保障患者的权益和安全，提高护理质量，减少不良事件的发生，及时处理和改进已发生的不良事件。
(2) 管理流程：建立不良事件的分类和严重程度评估标准，明确不同级别护理不良事件的处理流程。
包括事件上报、责任认定、调查分析、处理结果反馈、改进措施落实等环节。
(3) 责任分工：明确不同职责部门和岗位的责任和义务，包括医院领导、护理部门、医务部门、质控部门等。
2. 报告制度：(1) 报告主体：所有从事护理工作的医务人员都应具备不良事件报告的义务，包括护士、医生、病房护工等。
(2) 报告内容：报告应包括不良事件的描述、发生的时间、地点、原因分析、可能造成的危害、采取的处理措施等。
(3) 报告方式：可以通过书面报告、电子报告、口头报告等方式进行。
(4) 报告保密性：保证报告人的信息保密，鼓励及时报告，避免报复或打击报告人的行为。
护理不良事件管理制度及报告制度的建立有利于提高护理质量，及时发现和处理不良事件，减少患者损害风险，保护患者的权益。
同时也有助于建立良好的学习型组织氛围，通过事件的调查和分析，总结经验教训，促进质量持续改进。
护理不良事件管理制度及报告制度（2）一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
护理不良事件的发生不仅会损害病人的权益和安全，也会对医疗机构和护理人员的声誉和责任产生严重影响。
因此，建立一套完善的护理不良事件管理制度和报告制度是非常重要的。
二、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
根据不同的事件类型，可以将护理不良事件分为以下几类：操作不规范、医患沟通不畅、病人安全问题、病人权益问题等。
医院护理不良事件报告及管理制度一、引言：医院护理不良事件是指在医院护理过程中，由于护士个人或集体的错误行为或疏忽导致的病人伤害或严重后果的事件。
医院护理不良事件对病人和医院造成的危害都是不可忽视的，因此建立完善的医院护理不良事件报告及管理制度是非常重要的。
本文将从以下几个方面对医院护理不良事件报告及管理制度进行阐述。
二、医院护理不良事件报告制度1.事件报告范围：事件报告应该包括所有的护理不良事件，无论是病人的意外伤害还是医疗错误等。
2.报告时间要求：事件发生后尽快报告，一般情况下在24小时内完成报告。
3.报告方式：事件报告可以通过书面报告、电子报告或口头报告的方式进行。
4.报告内容：事件报告的内容应包括事件的基本情况、事件发生的原因、事件的后果以及事件的处理情况等。
5.报告人员：事件报告应由涉及到事件的医护人员共同参与，包括责任护士、主管护士、科室护士长等。
6.报告审核：事件报告应由医院内部专门的护士管理人员进行审核，确保报告的客观真实。
三、医院护理不良事件管理制度1.责任追究机制：对于因护士个人错误或疏忽造成的护理不良事件，应根据责任划分，追究相关护士的责任，并作出相应的惩罚。
2.培训教育机制：医院应建立完善的护士教育培训机制，定期对护士进行培训，提高其护理质量和安全意识。
3.纠正措施机制：对于护理不良事件发生后，医院应及时采取纠正措施，避免类似事件再次发生。
4.信息反馈机制：医院应及时向相关部门和人员通报护理不良事件的处理结果，并对病人进行赔偿和安抚。
5.数据统计与分析机制：医院应建立健全的统计和分析系统，对护理不良事件进行数据收集、统计和分析，为进一步改进护理工作提供依据。
6.科学管理机制：医院应加强对护理工作的科学管理，定期对护理相关工作进行检查和评估，确保护理质量和安全。
四、医院护理不良事件报告及管理制度的意义医院护理不良事件报告及管理制度的建立和实施对于医院和护士个人都是非常重要的。
护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度在日常生活和工作中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。
那么拟定制度真的很难吗？下面是小编收集整理的护理不良事件管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
护理不良事件管理制度1一、各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施,以减少或消除对病人造成不良后果。
三、发生护理不良事件后,护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,提出防范措施,并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。
四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
五、护理部定期组织护理不良事件分析,确定性质,提出处理意见及防范措施。
六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件,如发现有隐瞒不报则从严处理。
护理不良事件管理制度21.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的.损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制一、不良事件的定义是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。
二、不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、严重院内感染。
四、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
五、上报内容包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。
上报形式以个人或科室为上报单位。
六、上报形式1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。
3、网络报告：护理人员登录内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，网上直报。
七、激励机制1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并安全报告人的志愿给予报告人保密。
2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人员币50-100元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50-100元。
4、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币300-500元。
护理安全（不良）事件、事故管理办法（暂行）一、组织结构医院护理安全（不良）事件、事故管理小组是在护理部主任及护理质量管理委员会领导下开展工作，负责对全院的护理安全（不良）事件、事故进行调查分析、讨论、定性以及提交处理意见。
医院护理安全（不良）事件、事故管理专家小组我院是由分管院长和护理部主任及具备初级技术职称（含初级）以上的护理管理人员组成，设有组长、副组长、组员。
组长：副组长：组员：二、工作职责1、医院护理安全（不良）事件、事故管理小组负责对科室上交的护理安全（不良）事件、事故发生经过的资料进行组织调查，讨论分析、对其严重程度进行定性、提出处理意见及整改措施。
2、负责对发生的护理安全（不良）事件、事故，经过专家小组讨论决定的处理意见及整改措施反馈给科室及个人。
3、负责每季度在护理质量汇总大会上进行通报护理安全(不良)事件、事故发生经过，提出吸取教训及防范措施。
4、负责对各护理单元发生严重不良后果的护理安全（不良）事件或事故进行评估定性，对收集举证倒置的资料进行审核，并上报医院。
5、制定护理安全（不良）事件、纠纷的防范预案及报告流程，防范护理安全（不良）事件、事故的发生。
三、报告制度1、在护理活动中，护理人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、制定防范处理护理事件的应急预案，防范护理事件的发生。
3、建立护理安全（不良）事件登记表，及时据实登记，汇总。
4、各个护理单元发生护理安全（不良）事件、事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，安抚患者、家属、其他病友及当事人，尽量减少或消除不良效果。
当安全（不良）事件造成不良影响时，当事人及科室应做好有关善后工作。
5、各护理单元将发生护理安全（不良）事件、事故相关的各种记录、检查结果、标本及造成安全（不良）事件、事故的药物、器械等妥善保管，护理文件书写的资料在有效时间内完善并保存，不得擅自涂改、销毁。
必要时与病人或病人家属共同封存，填写好准确日期时间与有效的双方签名。
6、发生护理安全（不良）事件后，当事人应立即报告值班医师、科室护士长，科室护士长根据性质的严重性立即或在24小时内上报护理部。
7、发生护理安全（不良）事件、事故后，科室需认真填写护理安全（不良）事件报告表，由当事人填写发生事件的原因、经过、后果以及本人对事件的认识及教训。
护士长对事件发生经过进行调查、核实，及时组织科内护士对事件发生的原因、影响因素及管理制度、工作流程及层级管理等各个环节进行认真分析讨论，确定护理事件的真实原因并制定改进措施，护士长将讨论结果呈交护理部并记录于护士长台帐中，对科室整改方案提出建设性意见，并在一周内报送科护士长处，科护士长分析，2-3天报护理部。
8、护理安全（不良）事件经护理质量管理委员会讨论定性，对及时上报且没有造成不良后果的护理事件原则上不予惩罚。
但要求当事人或填写出书面检查材料，并在护理单元进行深刻检讨，资料及时上交护理部。
视情节严重程度，必要时须有护理部及相关部门人员参加或在全体护士长会议上做出深刻检查。
9、发生护理安全（不良）事件的科室及个人，如不按规定报告，刻意隐瞒，事后经领导或他人发现，将按情节轻重予以处理。
四、对后果严重或有患者投诉的护理事件，将按护理管理制度和医院相关规定予以处理。
处理细则如下：1、严重护理安全（不良）事件：错误执行医嘱，操作失误，造成患者明显人身损害的医疗行为，视程度分为A、B、C三级。
A级：错误行为性质非常严重，造成患者不可逆的人身损害，引发后果严重的医疗纠纷和高额赔款(万元以上)。
扣发3个月劳务费，并视情节轻重延长半年至一年转正或按晋升年限延长1-2年申报高一级技术职称，情节特别严重者可给予缓聘、停聘、降职、撤职、警告等处分。
B级：错误行为性质严重，造成患者人身损害（部分不可逆），引发医疗纠纷和赔款，不良影响明显，扣发1个月劳务费。
C级：错误行为性质较严重，造成患者人身损害（尚可逆），引发医疗纠纷或不良影响较明显，扣发半个月劳务费。
2、一般护理安全（不良）事件：错误执行医嘱，操作失误，但未造成患者明显人身损害的医疗行为，视程度分为A、B、C三级。
A级：错误行为造成患者中毒身体不适及情绪反应，尚未造成明显人身损害和不良影响，未引发医疗纠纷和赔款，扣业绩总分20分。
B级：错误行为造成患者轻度身体不适及情绪反应，未造成人身损害和不良影响，未引发医疗纠纷和赔款，扣业绩总分20分。
C级：错误行为未造成患者身体不适及情绪反应，未引发病人投诉，且主动上报原则上不予惩罚。
五、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励，业绩总分加5分；对发现并杜绝了事件发生，主动上报的个人业绩总分加10分；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长5分；对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚，对刻意隐瞒者事后经领导或他人发现，将视情节轻重予以严肃加倍处罚。
六、附件：“护理不良事件分类及处理”护理不良事件分类及处理一、定义凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
二、分类（一）惩罚性不良事件：1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。
2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。
3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。
但科室护士长不按时报告。
（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、/走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。
三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。
1、分级标准0级：事件已发生，但在执行前被制止。
1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。
3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。
4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
5级：永久性功能丧失。
6级：死亡。
2、评定（1）0级：非惩罚性不良事件。
（2）1级：按护理不良事件C级处理。
（3）2级：按护理不良事件B级处理。
（4）3级：按护理不良事件A级处理。
（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。
医院护理安全（不良）事件报告表科别：床号：住院号：入院时间：查对错误治疗错误用药错误输血错误医嘱处理错误液体渗漏标本差错实习生单独操作错误文书书写错误院内压疮火灾跌倒烫伤/外伤坠床自杀走失投诉未及时发现病情变化导管脱落/拔出抽血错误输血错误检查错误咽入异物针刺伤护理缺陷护理差错（一般差错严重差错）护理事故（一级二级三级）原因分析（重点从系统及个人两方面讨论事件发生的直接原因及根本原因）系统因素：缺乏安全管理制度流程不合理缺乏过程监控培训不到位人力不足缺乏安全文化医嘱错误设施设备缺陷环境因素其他因素个人因素：违规操作专业能力不足沟通不良安全意识差责任心不强病人因素：疾病因素其他因素：。
