实验室常用表格模板

实验室仪器购置计划表表1—1
实验室仪器设备验收报告单（入库单）表1-2
主管领导：分管领导签字：
共页第页
实验室仪器陈列卡式样表 1-4
七、仪器的陈列存放
1、仪器柜编号分层
仪器柜的编号贴在仪器柜的右上角。

仪器柜编号式样（见表1-5）仪器柜编号式样表1-5
仪器柜的左上角应贴上存放仪器类别，如“计量仪器”、“通用仪器”、或“专用仪器”等等。

仪器存放类别式样（见表1-7）。

仪器柜编号式样表1-6
实验室仪器报废报损记录表式样表1-7
实验室仪器报废报损表表1-8
主管领导签字: 分管领导签字：
第页共页年月日
实验室仪器使用登记表表1-9
实验室仪器借还登记表表1-10
实验室仪器维修登记表表1-11
11
实验室使用登记表表1-12
12
13。

第八节实验室常用表格模板
8.1药品试剂配置原始记录单
8.2药品出入库记录表
8.3实验室样品接收化验记录表
8.4试验数据采集表
8.5化验分析结果记录表
8.6化验分析数据原始记录
8.7化验报告
8.8职业性接触毒物危害程度分级
8.9常见化学毒物的急性致毒作用与救治方法
药品试剂配制原始记录单
编号：dshj-sys001
药品出入库记录表
编号：dshj-sys002
检验：校核：日期：
实验室样品接收化验记录表
编号：dshj-sys003
检验：校核：日期：
实验数据采集表编号：dshj-sys004
检验：校核：日期：
化验分析结果记录表编号：dshj-sys005
检验：校核：日期：
化验分析数据原始记录
实验日期：编号：dshj-sys006
-ω（TiO2）
郑州德森环境科技有限公司
化验报告编号：dshj-sys007
检验：校核：日期：
职业性接触毒物危害程度分级
编号：dshj-sys008
常见化学毒物的急性致毒作用与救治方法
（严重者现场急救处理后速送医院）编号：dshj-sys009。

文件编号：GXZC-4000-00 记录表格编写：审核：批准：版本：受控状态：发放编号：发布日期：年月日实施日期：年月日1、文件和资料发放、回收记录表GXZC-4201-012、文件修改记录GXZC-4201-023、文件修改申请表GXZC-4201-034、文件修改通知单GXZC-4201-045、文件破损与丢失补发登记表GXZC-4201-056、文件和资料销毁登记表GXZC-4201-067、文件和资料借阅登记表GXZC-4201-078、备份文件记录GXZC-4201-089、文件和资料留用申请单GXZC-4201-0910、公正性声明措施执行情况检查表GXZC-4202-0111、外来人员参观审批表GXZC-4202-0212、查阅保密资料申请单GXZC-4202-0313、仪器设备（标准物质）申购单GXZC-4203-0114、仪器设备（标准物质）验收单GXZC-4203-0215、供应商评价表GXZC-4203-0316、合格供应商登记表GXZC-4203-0417、___年度服务和供应品采购计划GXZC-4203-0518、检测委托单GXZC-4204-0119、合同评审单GXZC-4204-0220、分包申请表GXZC-4205-0121、分包方能力调查表GXZC-4205-0222、合格分包方名单GXZC-4205-0323、申诉和投诉处理记录表GXZC-4206-0124、客户意见征求表GXZC-4206-0225、不符合工作控制处理表GXZC-4207-0126、内部管理体系审核检查表GXZC-4210-0127、不符合项报告GXZC-4210-0228、会议纪要GXZC-4211-0129、整改措施报告GXZC-4211-0230、会议签到表GXZC-4211-0331、检测人员上岗报批表GXZC-4212-0132、人员学习记录表GXZC-4212-0233、培训申请表GXZC-4212-0334、年度培训计划GXZC-4212-0435、个人技术档案表GXZC-4212-0536、年度人员培训记录表GXZC-4212-0637、公司办公及试验环境卫生情况检查表GXZC-4215-0138、仪器设备检定/校准报告GXZC-4217-0139、检测方法确认表GXZC-4218-0140、仪器设备（标准物质）期间核查记录表GXZC-4219-0141、更新标准实施审批表GXZC-4220-0142、新开展检测项目审批表GXZC-4220-0243、新开展检测项目验收表GXZC-4220-0344、仪器设备维修记录GXZC-4221-0145、计算机/自动化检测设备校核记录GXZC-4221-0246、计算机软件申购单GXZC-4221-0347、计算机软件验收单GXZC-4221-0448、仪器设备降级、停用、报废申请表GXZC-4222-0149、年度仪器设备周期检定/校准计划、实施记录表GXZC-4222-0250、仪器设备一览表GXZC-4222-0351、仪器设备周期检定/校准一览表GXZC-4222-0452、仪器设备档案资料借阅登记表GXZC-4222-0553、仪器设备租用/借出审批表GXZC-4222-0654、仪器设备租用/借出登记表GXZC-4222-0755、仪器设备（标准物质）送检通知书GXZC-4222-0856、年度仪器设备维护保养计划和实施记录GXZC-4222-0957、仪器设备（标准物质）使用记录GXZC-4222-1058、停用仪器设备启用申请单GXZC-4222-1159、检定/校准证书和测试报告确认表GXZC-4223-0160、允许偏离申请表GXZC-4224-0161、样品出入库登记表GXZC-4225-0162、日常质量监督抽查记录GXZC-4226-0163、检测报告更改申请表GXZC-4228-01文件和资料发放、回收记录表序号：编号：GXZC-4201-01文件修改记录序号：编号：GXZC-4201--02文件修改申请表序号：编号：GXZC-4201-03年月日文件修改通知单序号：编号：GXZC-4201-04文件破损与丢失补发登记表序号：编号：GXZC-4201-05文件和资料销毁登记表序号：编号：GXZC-4201-06文件和资料借阅登记表序号：备份文件记录序号:文件和资料留用申请单序号:公正性和行为准则执行情况审查表序号：外来人员参观审批表序号：查阅保密资料申请单序号：序号：序号：供应商评价表序号：合格供应商登记表序号:批准人: 编制人: 日期:______年度服务和供应品采购计划序号:批准: 审核: 编制:日期: 年月日检测委托单序号：合同评审单序号:分包申请表序号:分包方能力调查表序号；合格分包方名单序号:申诉和投诉处理记录表序号：客户意见征求表序号:不符合工作控制处理表序号：内部管理体系审核检查表序号：不符合项报告序号：会议纪要序号：整改措施报告序号：XZC-4211-02会议签到表序号：检测人员上岗报批表序号：人员学习记录表序号：序号：序号：制表：审核：批准：个人技术档案表序号：年度人员培训记录表序号：公司办公及试验环境卫生情况检查表序号：仪器设备检定/校准报告序号：编号：GXZC-4217-01检定单位：（章）检定员：审核：检测方法确认表序号：仪器设备（标准物质）期间核查记录表序号：负责人：设备管理员：更新标准实施审批表序号：序号：序号：仪器设备维修记录序号：编号：GXZC-4221-01计算机/自动化检测设备校核记录序号：编号：GXZC-4221-02校核人: 审核人:序号：序号：。

一、实验室管理表格说明二、实验室管理工作程序三、实验室管理表格表一实验室工作大事记表二实验室资料档案目录表三教学仪器说明书索引注：存入实验档案表四实验室业务人员统计表年月日注：存入实验室档案表五实验教学进度表学科班级任课教师注：实验所需特殊仪器和材料在备注栏目内说明以便实验室准备存入档案表六实验通知单学科高（初）中班级实验日期年月日任课教师（签名）领出日期月日实验员（签名）归还日期月日注：1、任课教师填写演示实验提前三天，学生分组实验提前一周通知实验室准备。

2、本单位注销由实验室存入档案。

3、实验分类按教学活动分类方法是指演示实验；学生分组实验，边讲边实验。

表七实验教学原始记录表任课教师（签名）实验员（签名）注：1、本表填写送交实验室存入资料档案。

2、根据不同班级实验情况认真填写记录。

表八实验事故报告单领导（签名）任课教师（签名）实验员（签名）注：由任课教师和实验员将事故经过原因落实后认真填写存入实验室档案中备查。

表九中学理科实验课开出率统计表实验完成情况综合分析1、分析实验完成开出率：物理 %；化学 %；生物 %。

2、分析选做实验总计。

3、分科未完成实验的个数及原因说明。

⑴物理实验个；化学实验个；生物实验个。

⑵未完成实验的原因（可另附）4、分科实验课应开出实验个数，各学校根据所用教材内容统计总数为准。

5、学期终了统计后存入档案。

主管领导（签名）教务主任（签字）实验室负责人（签名）实验员（签名）表十一教学仪器验收单实验室负责人（签名）验收人（签名）注：存入资料档案表十二精密教学仪器技术档案学科：填写日注：此表供维修、保养、报废精密仪器的依据，存入档案长期保存。

注：1、在横线上可填写仪器、药品。

2、药品包装可在名称、规格、型号栏中填写。

表十五化学试剂消耗登记卡药品名称：分类编注：存档备查每学期储备量表十六教学仪器损失报告单学科：填写年月日表十七教学仪器报废申请表学科：填表日期年注：存入档案注：存入资料档案表十九精密数学仪器定期保养记录簿注：1、根据说明书要求保养条件进行。

一、实验室管理表格说明二、实验室管理工作程序三、实验室管理表格表一实验室工作大事记表二实验室资料档案目录表三教学仪器说明书索引注：存入实验档案表四实验室业务人员统计表年月日注：存入实验室档案表五实验教学进度表学科班级任课教师注：实验所需特殊仪器和材料在备注栏目内说明以便实验室准备存入档案表六实验通知单学科高（初）中班级实验日期年月日任课教师（签名）领出日期月日实验员（签名）归还日期月日注：1、任课教师填写演示实验提前三天，学生分组实验提前一周通知实验室准备。

2、本单位注销由实验室存入档案。

3、实验分类按教学活动分类方法是指演示实验；学生分组实验，边讲边实验。

表七实验教学原始记录表任课教师（签名）实验员（签名）注：1、本表填写送交实验室存入资料档案。

2、根据不同班级实验情况认真填写记录。

表八实验事故报告单领导（签名）任课教师（签名）实验员（签名）注：由任课教师和实验员将事故经过原因落实后认真填写存入实验室档案中备查。

表九中学理科实验课开出率统计表实验完成情况综合分析1、分析实验完成开出率：物理 %；化学 %；生物 %。

2、分析选做实验总计。

3、分科未完成实验的个数及原因说明。

⑴物理实验个；化学实验个；生物实验个。

⑵未完成实验的原因（可另附）4、分科实验课应开出实验个数，各学校根据所用教材内容统计总数为准。

5、学期终了统计后存入档案。

主管领导（签名）教务主任（签字）实验室负责人（签名）实验员（签名）表十一教学仪器验收单实验室负责人（签名）验收人（签名）注：存入资料档案表十二精密教学仪器技术档案学科：填写日注：此表供维修、保养、报废精密仪器的依据，存入档案长期保存。

注：1、在横线上可填写仪器、药品。

2、药品包装可在名称、规格、型号栏中填写。

表十五化学试剂消耗登记卡药品名称：分类编注：存档备查每学期储备量表十六教学仪器损失报告单学科：填写年学科：填表日期年月日注：存入档案注：存入资料档案表十九精密数学仪器定期保养记录簿学科：注：1、根据说明书要求保养条件进行。

分组实验通知单
实验名称：实验班级：
通知日期：年月日分组数：
教师签名：领出日期：月日实验员签名：归还日期：月日
分组实验通知单
实验名称：实验班级：
通知日期：年月日分组数：
教师签名：领出日期：月日实验员签名：归还日期：月日
演示实验通知单
实验名称：实验班级：
通知日期：年月日
教师签名：领出日期：月日实验员签名：归还日期：月日
演示实验通知单
实验名称：实验班级：
通知日期：年月日
教师签名：领出日期：月日实验员签名：归还日期：月日
闫家小学仪器室柜号卡
演示实验记录单
年月日
任课教师(签名) 实验室管理人员(签名)
学生分组实验记录单
年月日
任课教师(签名) 实验室管理人员(签名)
班物理实验座次
D组 C组 B组 A组
D1C1B1A1
D2C2B2A2
D3C3B3A3
D4C4B4A4
D5C5B5A5
D6C6B6A6
D7C7B7A7
D8C8B8A8
物理仪器室平面图（样图）。

中小学实验室管理和实验教学使用表格（表样）中小学实验室管理和实验教学使用表
实验教学计划
( ______学年年级第____学期)
学科组长：_____________ _______年_______月_____日
学生实验通知单
学科：年月日
演示、分组实验记录表
学科：班级:
任课教师（签名）______________ 实验员（签名）______________
注：1、本表根据不同班级实验情况认真填写记录。

2、存入实验室档案。

xxx中心校实验课开出率统计表
_______年_______月_______日
实验室负责人（签字）：_____________
注：存入实验室档案。

教学仪器借还登记表
教学仪器损坏赔偿记录表
教学仪器维修记录表
_______年___月___日
自制教具登记表
注：存入实验室档案。

易燃、易爆、有毒药品使用登记簿
学生实验报告单学科：
实验事故报告单
教学仪器报废申请表
教学仪器物品柜标卡样
柜号__________ 类别__________
生化实验室实验员登记表
生化实验室使用
登
记
表
xxx中心校
年月——年月
xxx中心校生化实验室使用登记表。

一、实验室管理表格说明序表格名称填写号人实验室工作大实验1室负事记责人实验室资料档各科2实验案目录员教学仪器说明各科3实验书索引员实验室业务人实验4室负员统计表责人5实验教学进度任课表教师6实验通知单任课教师任课教师7实验教学原始与实记录表验员共同填写任课教师8实验事故报告与实单验员共同填写中学物理实验各科9课开出率统计实验表员实验室申请购各科10置仪器物品计实验划员使用目的使用情况凡是参加省、市实验室工作各种活不经常填动均应填写备查写各学科存档资料装订成册以便于查不经常填找写本学科教学仪器说明书等资料装订不经常填成册便于查找写为了解各类学校实验室的业务人员不经常填配备与素质情况写为了保证实验教学正常进行；学期每学期一送交实验室一份供实验员做好实验次准备工作。

⑴任课教师通知实验员做好实验准经常填写每个实验备工作。

⑵学生分组实验提前一周；都得填报演示实验提前三天通知实验室实验室每次实验对演示学生分组实验详细记录以便完毕记录改进教学，并做好仪器管理工作。

一次经常使用落实事故经过、原因，以便吸收教不经常使训，在今后实验中引起高度注意防用止事故发生。

每学期终检查落实实验课开出情况及未开出了统计一实验课原因等。

次每学期初、根据实验课进度表实验员作好购置期中最多工作保证实验教学顺利进行。

做两次计划序表格名称填写使用目的使用情况号人教学器收是教学器入的关其11室不定期内容数量收量收人精密学器技各科了提供修、保养、精密不常填12档案器重要依据。

写室13教学器借用借用加管理，及收回保需用常性工登表人的器作各科不是常14 橱目、等便于管理，取用方便性的工作化学消耗各科化学品量能及掌握保随15学期了登表利行不用清点任教教学器失和格行管理制度反操作不是常16告程造成失者由当事人性的工作共同研究填写室根据器改造、更新、老化⋯⋯等教学器人每学年一17原因各科作出妥善理保教学需申次求的器各科上教学器修各科了保教学所需器能正常使用常性工18做到及修作精密教学器各科常性的19加保养提高利用率定期保养工作各学易燃、易爆、科统健全制度，防止事故，保证安全，经常性的20 剧毒药品使用一专专人保管工作登记簿人保管二、实验室管理工作程序（一）、实验教学管理程序二、教学仪器管理程序实任课教师学期初或学期末，将实验领取实验室负责人经常与仪器站取得验课进度表交实验室一份，以便实验自购联系及时领回调拨仪器，并根据实进室计划管理，充分准备好实验用品。

目录：一：服务质量记录1、患者满意度调查表编号：1-1（科）2、临床医护人员满意度调查表编号：1-2（科）3、临床沟通反馈记录编号：1-3（科）4、与医护人员定期会议记录表编号：1-4（科）5、服务对象投诉记录编号：1-5（科）6、咨询记录表编号：1-6（科）二：人员培训7、会议、培训签到表编号：2-7（科）8、新进人员考核记录编号：2-8（科）9、生物安全培训记录表编号：2-9（科）10、员工基本信息表编号：2-10（科）11、员工继续教育记录编号：2-11（科）12、员工外出参会或进修记录编号：2-12（科）13、员工岗位能力评估报告编号：2-13（科）14、科研成果及学术论文发表记录编号：2-14（科）三：质量控制15、检验项目定标记录表编号：3-15（通用）16、实验室间或实验室部比对试验结果及分析报告编号：3-16（通用）17、室间质评标本收到和分发记录编号：3-17（通用）18、室间质评原始记录及上报记录编号：3-18（通用）19、室间质评总结报告编号：3-19（通用）20、室质控记录编号3-20（通用）21、室质控失控（警告）处理记录编号：3-21（通用）22、20 年月室质控月总结编号：3-22（通用）四：生物安全23、标准菌株保存和使用记录编号：4-23（细菌）24、菌、毒株的使用记录编号：4-24（细菌）25、室消毒焚烧记录编号：4-25（通用）26、试管破损或血样溢出时处理记录表编号4-26（通用）27、复查标本记录编号：4-27（通用）28、检测结果危急值报告登记表编号：4-28（通用）29、不合格标本记录表编号：4-29（通用）30、不合格标本月统计表编号：4-30（通用）五：仪器设备31、恒温箱、水浴箱温度记录表编号：5-31（通用）32、冷藏冰箱温度记录表编号：5-32（通用）33、离心机工作状态及保养记录表编号：5-33（通用）34、仪器设备基本情况登记表编号：5-34（科）35、仪器设备维护使用记录表编号：5-35（通用）36、仪器设备维修记录表编号：5-36（通用）37、仪器设备校验记录表编号：5-37（通用）六：试剂材料38、试剂报废申请表编号：6-38（通用）39、试剂耗材请购单编号：6-39（通用）七：环境温湿度记录表40、环境湿度记录表编号：7-40（通用）41、环境温度记录表编号：7-41（通用）42、新进员工五年规划表43、上级部门督查记录璧山区人民医院检验科感您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科日期：感您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科璧山区人民医院检验科与医护人员定期会议记录表编号：1-4璧山区人民医院检验科服务对象投诉记录编号：1-5璧山区人民医院检验科咨询记录表编号：1-6璧山区人民医院检验科璧山区人民医院检验科新进人员考核记录编号：2-8生物安全培训记录表编号：2-9 检验科/专业组：以当时培训材料为准。