meta分析和系统评价D电子教案

系统评价（systematic review）
➢资料抽提
对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取 需要的数据信息。包括下面三方面的资料 （1）一般资料 （2）研究特征 （3）结果测量
系统评价（systematic review）
➢分析资料和报告结果
可采用定性或定量的方法进行分析。其 中定量分析包括三个方面：同质性检验、 meta-分析以及敏感性分析
Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和 相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出 研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信 息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。
Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果， 增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可 解决各单项研究结果不一致的问题。
例：英国流行病学家Archie Cochrane发现，1972-1979年 间，针对“早产孕妇使用氢化可的松以降低早产儿死亡率”的 RCT研究共7项，按各研究的OR值及其95%可信区间依次作图 （如下）
12 3 4 5 6 7
Cochrane collaboration
Archie Cochrane (1909-1988)
四、Meta-分析中资料的统计分析
根据所收集的资料异质性的大小、效应量的性质、种 类等不同，所采用的统计分析方法也不同。
Meta-分析计算合并效应量的主要方法有：
固定效应模型 随机效应模型 Meta-回归模型 混合效应模型
（一）固定效应模型 （fixed effects model）
应用条件 应用该模型的前提是假设各项研究无异质性， 其间效应量的差别是由于抽样误差所致。
系统评价选题的“三有一无”原 则
❖ 有意义：所选题目要具有临床意义。 ❖ 有争议：对所选题目目前普遍认识上尚有争
议或疑虑 ❖ 有研究：已经有大量的原始研究可供评价
❖ 无重复：尚无这方面的系统评价，避免重复 劳动。
系统评价（systematic review）
➢基本步骤 与一项原始研究过程类似。
明确研究目的 、制订系统评价计划书
系统评价（systematic review）
➢选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文 献进行分析与评价（四要素），以确定是否能够入 选。 一般采用三步曲进行选择 为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价。
例如：
例如：静脉硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期 死亡率？围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急 性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年 龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要 研究结果为35天内的死亡率，设计方案为RCT，则所 选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁或静脉 硫酸镁与其它药物进行比较，结果为梗死后12个月的 死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。
（1）建立无效假设
H0:θ1=θ2=θ3=……=θk（即纳入研究的效应量均相同）
（2）计算统计量Q值
Q w i(TiTi)2
式中： Wi为第i个研究的权重值；
T WiTi
Ti为第i个研究的效应量；
Wi
T 为所有研究的平均效应量；
Q
W iTi2(
W iTi)2 W i
（3） Q服从于自由度为df = k – 1的χ2分布，根据df查 表求得 P值。若 P>0.05则接受 H0；若P<0.05则接受 H1。
目的：是为医疗实践和卫生决策提供科学依据，
表1 叙述性文献综述与系统评价的区别
特征
叙述性文献综述
系统评价
研究的问题
涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题
原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
Meta分析和系统评价
（Meta analysis and systematic review） 流行病学教研室 窦贵旺
叙述性文献综述
文献综述
系统评价
叙述性文献综述（narrative review）
➢性质
是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一 题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法， 对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等 进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进 行阐述和评论，总结成文。
对照组
合计
死亡 存活 死亡 存活
1
49 566 67 557 1239
(ai Ei)
试验组 对照组
合计
阳性结果 阴性结果
ai
bi
Ci
di
M1i
M0i
总人数 N1i N0i Ti
Ei N1iM1i/Ti
V i N 1 iN 0 iM 1 iM 0 i (a i b i)c i( T i2 d ( iT )ia i1 ( )c i)b i( d i)
O合 R并 exp
叙述性文献综述（narrative review）
➢局限性
综合结果依赖于综述者的主观分析 是对每项研究结果的逐一描述 综合结果时采用定性分析方法（不论文献质量好 坏、样本含量大小均一视同仁） 选择文章有倾向性（感兴趣、观点一致） 未对文献质量进行科学评价 不同作者对同一问题的结论可能不一致
二、 Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的 2、检索相关文献 3、选择文献并进行严格评价 4、收集数据 5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述 6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划 7、描述纳入研究的结果及其特征 8、异质性检验（heterogeneity test） 9、计算合并效应量 10、敏感性分析
产生背景1：信息时代的挑战
全世界每年-200多万篇-2万余种生物医学杂志 内科医师每天-19篇本专业文献
➢Sackett的调查 内科医师每周阅读时间＜90min； 住院医师以上的高年医师中15%～40%过去一周
内未阅读过任何文献。
产生背景2：研究成果的及时转化和应用
❖ 临床治疗方法的评估需要大样本临床试验 ❖ 现阶段评估能力和质量较低的小样本研究多 ❖ 研究成果的转化和应用花费太长时间
产生背景3：合并研究的统计质量
❖ 大量结果不一的同质性研究 ❖ 大量设计和实施不一致的同质性研究 ❖ 叙述性文献综述的局限性
系统评价（systematic review）
➢含义
是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。 指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界 已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学 严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分 析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合 成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究 的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作 为决策依据。
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性方法
多采用定量方法
结论的推断
有时遵循研究依据 多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验进行更新
系统评价（systematic review）
➢分类
根据研究的临床问题不同分类 根据纳入的原始研究类型不同分类 根据纳入原始研究的方式不同分类 根据资料分析时是否采用统计学方法分类
失安全数 如结果有统计学意义时，为排除发表 偏倚的可能，需要多少个阴性试验的结 果才能使结论逆转。
系统评价（systematic review）
➢结果解释
1.系统评价的论证强度；2.推广应用性；3.对干预措施 的利弊和费用进行卫生经济学分析；4.对医疗和研究的 意义。
➢结论
主要说明：①是否能够得出某一疗法有效或无效的结 论，是否可以在临床实践中推广？②如果现有资料尚不 足以下结论，那么对今后研究工作的指导价值如何？是 否需要进一步进行临床试验？
http://www.cochrane.org/
（二）异质性的来源
如果通过分析各研究间确实存在异质性，则应 进一步考虑产生异质性的原因。
引起异质性的原因很多，归结起来主要与研究 设计和实施方法不统一有关。例如：
1、设计质量上的差异； 2、干预措施施加方法的差异； 3、测定结局的方法与时间不统一； 4、研究对象纳入、排除标准有差异； 5、统计模式或分析方法上的差异。
Q检验法的检验效能较低。当纳入研究的数目较 少时，Q检验出现假阴性错误的机会较大；当纳入研 究的数目过多，则可能出现假阳性错误，使本不具异 质性的资料出现Q检验P<0.05的结果。所以，利用 Q检验时下结论应该慎重。
2、 森林图法(forest plot)
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可 信区间相互包含，则可判定无异质性。
ai Vi
Ei
9% 5可信区 ：ex间 lpnO为 R1 .9Vi6
：Q p法 eto异质 a i性 E i2 [检 a i E 验 i]2
V i
V i
实例分析：为评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效， 收集了5个多中心临床试验研究的资料，见下表：
表2 5个随机试验研究的结果
研究 阿司匹林组
3、利用随机效应模型估计合并效应量的分析 当异质性不明 显时，采用随机效应模型估计合并效应量，结果较可靠。
4、采用Meta回归及混合效应模型进行效应量的分析 这样 可有效控制混杂因素的影响，得到多种因素共同作用下的合并 效应量。
5、放弃Meta-分析 当资料异质性过大，则应放弃Meta-分 析，改为对资料做描述性评价。
该模型的主要统计分析方法有： Peto法 Mantel-Haenszel法 方差倒数权重法 对连续变量的统计法
1、Peto法及其计算过程
（1）编制计算过程表及整理四格表资料
观察阳性数 理论频数
每个研究
ai
Ei
研究汇总
ai
Ei
方差
Vi
Vi
观察与理 ln(OR)
论频数差
a i — E i (ai Ei)/Vi
系统评价（systematic review）
➢评价文献
对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价 文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这 是区别于一般综述的又一重要特点。
评价的主要内容： ①文献的真实性 ②影响结果解释的因素（研究因素施加情况） ③结果的实用性
偏倚类型
❖ 选择性偏倚 ❖ 实施偏倚 ❖ 随访偏倚 ❖ 测量偏倚
（三）异质性的处理
1、进行亚组分析 根据导致异质性的主要矛盾，将纳入分 析的所有研究分为不同亚组，然后对各亚组结果进行分析、讨 论，探讨有关因素对总效应值Leabharlann Baidu响的有无及程度。
2、进行敏感性分析 将严重影响异质性的异常项排除，然后 重新进行Meta-分析，并将结果与排除前进行比较，探讨该异 常项对总效应的影响及程度。
三、Meta-分析的异质性检验
针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间 肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：
①抽样误差； ②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量 方法等方面不同导致研究结果的不一致。 进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。
（一）异质性检验的方法
1、Q统计量检验法
➢检索和收集文献
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价 区别于叙述性文献综述的重要特点。
要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除 发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以 及多语种的相关资料。
资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床 试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅 学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供 资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得 资料。
➢更新
系统评价的原则
❖ 真实性 ❖ 重要性 ❖ 实用性
系统评价的应用
❖ 临床医疗的需要 ❖ 科研工作的需要 ❖ 反映学科新动态 ❖ 医学教育的需要 ❖ 卫生决策的需要
第二节
Meta分析
（Meta-analysis）
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统 评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定 量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从 而来回答所研究问题。
题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目 的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、 评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果 的分析和报告等。）
选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的 类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、 主要结局指标）
系统评价（systematic review）