医患沟通记录(修订编写)
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全科医患沟通记录范文(共3篇)(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。
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入院医患沟通谈话记录
【谈话记录】
医生:您好,我是这家医院的医生,今天是您入院的第一天,我是来和您谈谈入院的事情的。
病人:你好,你是医生吗?
医生:是的,我是医生,我来和您讨论入院后需要做些什么。
病人:好的,你可以告诉我一些我需要注意的事情吗?
医生:当然可以。
首先,你需要注意的是要遵守医院的规定,比如定时进行检查,以及其他病人的纪律等等。
此外,要注意自己的个人卫生,尤其是口腔卫生,还有起床休息的规律,以及遵守医院的膳食规定,比如少食多餐等。
病人:我明白了,有什么我还可以做的吗?
医生:除了关注自身健康,你还需要定期进行体检,以及配合医生的治疗方案,服用药物的次数和剂量不能改变。
病人:我会遵守这些规定的,谢谢你给我的指导。
医患沟通记录范文患者:李女士性别:女年龄:35岁主诉:头痛、乏力、失眠初诊日期:2024年3月10日医生:王医生科室:神经科初诊时间:上午9点30分---王医生:早上好,李女士,请坐。
我是王医生,神经科的医生。
请问您有什么不适呢?李女士:早上好,王医生。
我最近总是头痛,感觉乏力,而且睡眠也不好,经常失眠。
王医生:我了解了您的症状。
首先,您的头痛有没有持续的时间和特定的部位?李女士:头痛大概已经持续了一个月,而且主要集中在额头和太阳穴部位。
王医生:我明白了。
除了头痛和乏力,您还有其他不舒服的症状吗?李女士:有时候会出现眩晕和记忆力下降的情况。
王医生:这些症状听起来确实让人不舒服。
您平时有没有什么压力或者焦虑的情绪?李女士:最近我在工作上确实有些紧张和压力。
而且我也有一些家庭的事情要操心。
王医生:我理解您的压力和家庭困扰会对身体产生一定的影响。
有可能是因为这些原因导致了您目前的症状。
但我们还是需要做一些必要的检查来确认诊断。
李女士:好的,医生。
我希望能找到症状的原因,尽快恢复健康。
王医生:您的想法是对的。
我们会尽力帮助您找到问题的根源。
首先,我建议您做一次全面的身体检查,包括血常规、血生化、头部CT等检查,以排除其他可能的病因。
李女士:好的,我会按照医生的建议去做检查。
如果检查结果正常,是不是意味着这些症状只是因为压力和焦虑引起的?李女士:好的,我明白了。
我会积极配合医生的诊断和治疗。
李女士:谢谢您,医生。
我会仔细按照医嘱去做。
希望能尽快恢复健康。
---根据患者李女士的症状和体征,医生王医生建议进行全面的身体检查以排除其他潜在病因,并根据检查结果制定后续的诊断和治疗方案。
医患之间的沟通明确,医生积极倾听患者的描述并给予适当的建议和解释,患者也积极配合医生的诊断和治疗计划。
通过这次沟通,患者李女士对自己的症状和治疗方案有了更清楚的认识,为后续的治疗打下了基础。
医生和患者之间的合作和信任是医患沟通的重要组成部分,有助于提高治疗效果和患者的满意度。
医患沟通记录范文就诊日期,2022年5月10日。
患者姓名,张三。
患者性别,男。
患者年龄,45岁。
主诉,头痛、恶心、呕吐。
现病史,患者自述头痛已有一周时间,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
未曾就诊或服药。
既往史,患者有高血压病史,长期口服降压药物。
个人史,吸烟史20年,每天20支;饮酒史10年,每周饮酒3次。
家族史,父亲有高血压病史,母亲健康。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,查体未见明显异常。
辅助检查,头颅CT示颅内未见明显异常。
诊断,高血压性头痛。
治疗方案,1. 给予镇痛药物缓解头痛;2. 调整降压药物,加强控制血压。
医生,您好,我是您的主治医生,您可以称呼我为李医生。
您有什么不舒服的地方需要向我咨询吗?患者,我最近头痛得厉害,还伴有恶心和呕吐,我很不舒服。
医生,我了解了,您有没有测量过血压?最近一次测量是多少?患者,我最近没有测量过血压,但我有高血压的病史,平时都有在服药控制。
医生,我建议您先测量一下血压,然后我们再进行进一步的检查。
患者,好的,我回去测量一下,然后再来找您。
(患者离开诊室,10分钟后返回)。
患者,医生,我刚测量了一下,血压偏高,收缩压达到了150mmHg。
医生,这就是您头痛的原因了,高血压会导致头痛、恶心、呕吐等症状。
我会给您开一些镇痛药物缓解头痛,同时调整您的降压药物,加强控制血压。
患者,谢谢医生,我会按时服药,调整饮食和生活方式,希望能够早日康复。
医生,好的,我会给您开一张药方,同时也建议您戒烟、限酒,多参加运动,保持良好的心态。
患者,明白了,谢谢医生的关心和建议。
医生,不客气,祝您早日康复。
患者,再见。
医生,再见。
(患者离开诊室)。
结语,本次就诊中,医生与患者之间进行了充分的沟通,患者的症状得到了及时的诊断和治疗。
在医患沟通中,医生要耐心倾听患者的诉求,了解患者的病情和需求,同时给予合理的建议和治疗方案,以达到最佳的医疗效果。
医患沟通记录范文
《医患沟通记录》
日期:2022年5月20日
医生:张医生
患者:王先生
病情描述:王先生因长期头痛,就诊时主诉头痛持续一周,伴有恶心、呕吐及视物模糊,已服用头痛药无明显缓解。
医生询问王先生头痛的发作频率、疼痛的程度、伴随症状等详细情况,并进行了头部检查和神经系统检查。
医生分析:经过检查,初步诊断为偏头痛,并建议进一步进行头颅CT检查以排除其他疾病。
医患沟通内容:
医生:王先生,你的头痛持续时间比较长了,有没有其他不适感?
王先生:我一直都有头痛的情况,这次头痛持续一周了,伴有恶心和呕吐,还有视物模糊,感觉很不舒服。
医生:你平时有没有饮酒、吸烟或熬夜的习惯?
王先生:我一般不喝酒,也不吸烟,最近工作比较忙,确实有些熬夜。
医生:好的,我了解了你的情况。
根据你的症状和检查结果,初步判断是偏头痛。
我们需要进一步进行头颅CT检查,以排除其他疾病。
王先生:好的,我会尽快安排去做CT检查的。
医生:另外,我会给你开一些缓解头痛的药物,在进行检查之前暂时缓解一下你的症状。
王先生:谢谢医生,我会按照您的建议去做检查并服用药物。
本次医患沟通结束,王先生接受了医生的治疗建议,并表示会按医生的指导进行进一步检查和治疗。
医患沟通会记录范文医患沟通是医生和患者之间的交流和互动,是医疗过程中至关重要的一环。
良好的医患沟通能够增加患者的参与度,提高患者对疾病的认知和治疗的合作性,同时也可以减少医疗误诊和不良事件的发生。
以下是一次医患沟通会的记录:时间:2024年8月10日下午2点地点:XX医院门诊部主持人:医生A参与人员:患者B,家属CA:下午好,B先生,C先生,我是您的主治医生A。
请问你们是第一次来我院吗?B:是的,我们是第一次来这家医院就诊。
A:好的,请问你们来就诊的主要问题是什么?B:我的确诊是心脏病,最近出现了胸痛和气短的症状,所以就想来这里看看有什么需要注意的事项和治疗方案。
A:明白了,首先我们会进行一些检查,总结你的病情后再制定相应的治疗方案。
先前的检查结果请带来一份给我看一下。
B:好的,这是前几天做的心脏彩超和心电图检查的报告。
A:好的,让我看一下……看起来你的心脏功能有些下降,存在心肌损伤的迹象。
不过,不要太担心,我们会尽力控制病情并提供适当的治疗。
B:请问医生,我现在每天都会胸痛,而且呼吸困难特别严重,这该怎么办?A:听你的描述,似乎是存在严重的心绞痛和心力衰竭的症状,这说明你的心脏需氧量增加、供氧不足,反映了心脏的代偿性负荷增加。
不要担心,我们会给你配合相应的药物治疗,同时也会推荐一些生活方式上的调整,如适度锻炼、控制体重等,以减轻症状和提高心脏功能。
B:那药物治疗会有什么副作用吗?A:确实一些心脏药物会有一些副作用,如低血压、心动过缓等。
但是我们会根据你的具体情况,选择适合你的药物,并监测你的病情和药物的效果。
如果有不适或副作用,及时告诉我们,我们会进行调整。
C:医生,我有些疑问。
在互联网上查到的心脏病有很多种,B先生是属于哪种?A:您提到的是一个非常重要的问题。
心脏病有很多种分类方法,我们需要通过一系列的检查来明确B先生的类型。
目前来看,他可能是冠心病的一种类型。
但是,具体的确诊还需要进一步的检查和评估。
医患沟通记录范文时间,2021年10月15日。
地点,XX医院。
医生,张医生。
患者,王先生。
主诉,头痛、恶心。
现病史,患者王先生,男,45岁,因头痛、恶心于今日前来就诊。
患者称头痛已有一周时间,伴随恶心,食欲不振。
无发热、呕吐、视物模糊等症状。
平时工作繁忙,睡眠不足,饮食不规律。
无高血压、糖尿病等慢性病史。
无外伤史。
无家族遗传病史。
既往史,无手术史,无药物过敏史。
个人史,无吸烟、酗酒史。
体格检查,生命体征稳定,血压120/80mmHg,心率80次/分,呼吸正常。
头部无外伤,无明显异常发现。
初步诊断,头痛、恶心。
医生,王先生,你好,我是张医生,你的头痛、恶心可能是由于工作压力大、睡眠不足、饮食不规律等因素导致的,需要进行进一步检查确诊。
我建议你进行头部CT检查,排除颅内病变。
同时,规律作息,避免熬夜,多食新鲜蔬菜水果,适量运动,保持心情愉快,有助于缓解症状。
如果症状持续或加重,请及时就诊。
患者,医生,我需要做头部CT检查吗?会不会有什么风险?医生,头部CT检查是一种常规检查,安全无痛苦,不会对身体造成伤害。
我们将会尽快安排你进行检查,确保及时了解病情。
患者,好的,谢谢医生。
我会按照您的建议去做检查的。
医生,另外,你需要注意避免熬夜,保持充足睡眠,饮食要规律,尽量避免辛辣刺激性食物,多喝水,适量运动,保持心情愉快。
如果有任何不适,随时与我联系。
患者,好的,我会注意的。
谢谢医生。
医生,不客气,祝你早日康复。
患者,谢谢医生,再见。
医生,再见。
医患沟通记录结束。
以上是医患沟通记录,王先生的症状可能是由于工作压力大、睡眠不足、饮食不规律等因素导致的,需要进行头部CT检查确诊。
同时,医生对患者进行了详细的指导和建议,希望患者能够按照医生的建议进行治疗和生活方式的调整,以促进康复。
希望患者能够配合医生的治疗,早日康复。
医患沟通情况记录医患沟通是医疗过程中至关重要的一环。
良好的医患沟通可以增加患者对治疗的理解和依从性,减少患者的痛苦和不安,提高医疗质量和患者满意度。
本文将针对医患沟通情况进行记录,并就该过程中遇到的问题和解决方法进行探讨。
在本次记录的医患沟通中,我与一位年轻女性患者进行了面对面的交流。
患者自述近期有不明原因的体重下降和腹痛症状,并已经进行了相关检查。
刚开始的时候,我先向患者问诊相关症状的细节,并根据她的回答,对症状进行初步分析。
然后,我向患者解释了可能的原因和需要进一步进行的检查项目。
在解释过程中,我尽量用简单易懂的语言进行表达,并使用图示和模型辅助解释。
在沟通的过程中,我注意到患者对于一些医学术语的理解有困难,因此我使用了更加通俗易懂的表达方式,帮助患者更好地理解。
例如,当我解释腹痛可能的原因时,我使用具体的例子来进行比喻,比如将肠胃问题比作汽车的引擎问题,以增加患者的理解和共鸣。
与患者进行沟通的过程中,我还充分尊重患者的意见和感受。
我询问患者对于检查项目的接受程度,提供了不同选项并解释了各项检查的利弊。
患者表达了对一些检查过程和副作用的担忧,我针对她的担忧作出了详细的解释和回答,并给予了适当的安慰。
在医患沟通中,我还特别强调了保持积极乐观的态度。
我对患者进行了恰当的心理抚慰,告诉她我们会尽最大努力帮助她找出病因,并给予她有效的治疗。
我还鼓励患者积极配合医嘱,接受治疗,并提醒她注意日常生活中的饮食和运动习惯。
经过我与患者的交流,患者对于病情的理解得到了显著提高。
她明白了可能的病因和进一步的检查项目,并对治疗充满信心。
患者对我在沟通中的表现表示了满意,并表示感谢我耐心的解释和关心。
总结起来,良好的医患沟通对于医疗过程非常重要。
在与患者沟通的过程中,医生需要使用简洁明了的语言,尊重患者的意见和感受,并保持乐观的态度。
解答患者的问题和疑虑,及时给予答复和建议,同时向患者提供心理抚慰。
通过有效的医患沟通,可以提高患者的理解和依从性,促进治疗效果及个体满意度的提高。
(一)第一次床旁医患沟通记录单姓名:住院号:1、初步诊断:2、诊断依据:3、病情状况及病程时期:4、初步医治方案(药物医治、手术医治、放化疗):5、进一步医治及检查方案:6、拟行医治时刻:7、医治风险、药物副作用及花费估算:8、需要患者及其家眷配合的事宜:9、患者需要了解的其他情形:今日与患者(或家眷)就上述情形进行了沟通,并作了详细说明,患者(家眷)已充分明白得,表示同意。
患者(或其他代理人)签字:参加沟通的医师签字:年月日(二)住院期间医患沟通记录单姓名:住院号:1、明确诊断:2、要紧医治手腕:3、重要检查及结果:4、可能显现的并发症:5、药物利用及其不良反映:今日与患者(或家眷)就上述情形进行了沟通,并作了详细说明,患者(家眷)已充分明白得,表示同意。
患者(或其他代理人)签字:参加沟通的医师签字:年月日※注:住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填,手术科室能够术前谈话记录代替。
(三)术后医患沟通记录单姓名:住院号:1、手术大体进程、是不是顺利、是不是与术前诊断一致:2、术后诊断:3、术后要紧医治:4、术后注意事项:5、需要患方配合事宜:今日与患者(或家眷)就上述情形进行了沟通,并作了详细说明,患者(家眷)已充分明白得,表示同意。
患者(或其他代理人)签字:参加沟通的医师签字:年月日(四)出院前医患沟通记录单姓名:住院号:1、简要医治进程:2、出院前诊断:3、医治成效:4、出院后注意事项:5、出院用药及用法:6、随访:今日与患者(或家眷)就上述情形进行了沟通,并作了详细说明,患者(家眷)已充分明白得,表示同意。
患者(或其他代理人)签字:参加沟通的医师签字:年月日。
医患沟通记录二次沟通内容
医患沟通记录
时间:2021年5月10日下午3:00-3:30
地点:医院门诊部
医生:李医生
患者:张先生
二次沟通内容
医生:你好,张先生,你昨天检查出来的结果已经出来了,我看了一下报告,你的血压和血糖都偏高,这跟你的饮食和生活习惯有很大关系。
患者:啊?我的血压和血糖都有问题?那该怎么办呢?
医生:你需要控制自己的饮食,减少食用高糖和高脂肪的食物,适量增加蔬果摄入量。
生活中要保持适当的运动,尤其要避免长时间久坐不动。
患者:好的,我一定会注意的。
医生:另外,你之前说感觉胸口有点闷,我给你开了一些药物调理,
要注意按时服用,不要自行增减剂量。
如果情况有变化,及时告诉我。
患者:好的,谢谢医生。
对了,我这个月工作比较忙,可能来不了复诊,怎么办?
医生:没关系,你可以通过医院的线上平台进行在线咨询和预约,遇
到问题可以随时向我提问。
患者:好的,我知道了。
谢谢医生。
医生:不用谢,希望你能够注意饮食和生活习惯,保持好身体。
如果
有什么问题,随时联系我。
医患沟通记录模板范文英文回答:Medical-Patient Communication Record Template.Date: [Date of the communication]Patient Name: [Patient's full name]Medical Provider: [Medical provider's full name]Subject of Communication: [Brief description of the communication topic]Summary of Communication:During the communication, the medical provider and the patient discussed [briefly mention the main points discussed]. The medical provider provided information about [specific details shared with the patient]. The patientexpressed concerns regarding [patient's concerns or questions]. The medical provider addressed these concerns by [how the medical provider addressed the patient's concerns].Follow-up Plan:The medical provider and the patient agreed on afollow-up plan, which includes [specific actions to be taken]. The medical provider scheduled a follow-up appointment for [date and time]. The patient was advised to [any specific instructions given to the patient].Next Steps:The medical provider will [mention any additional steps to be taken by the medical provider or the patient]. The patient will [mention any responsibilities or tasks assigned to the patient]. Both parties agreed to stay in communication and to update each other on any changes or developments related to the discussed subject.English Answer:Medical-Patient Communication Record Template.日期, [沟通日期]患者姓名, [患者全名]医疗提供者, [医疗提供者全名]沟通主题, [沟通主题的简要描述]沟通摘要:在沟通中,医疗提供者和患者讨论了 [简要提及讨论的主要要点]。
Xx县人民医院
术后医患沟通记录单
科别:普外科患者姓名: xx 床号: 37 住院号:xx
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一、手术基本情况: 1、麻醉成功后,患者取右侧卧位,常规手术野皮肤消毒铺巾。
2、以原手术瘢痕入路,长约8cm,逐层切开达肋骨,逐步游离显露左侧6枚环抱器,电刀游离环抱器,冰盐水浸泡后逐一取出。
3、再取左侧卧位,常规手术野皮肤消毒铺巾。
4、以原手术瘢痕入路,长约6cm,逐层切开达肋骨,逐步游离显露右侧3枚环抱器,电刀游离环抱器,冰盐水浸泡后逐一取出。
5、彻底止血,逐层关闭,术毕,麻醉满意,安返病区。
二、术后诊断: 双侧多发肋骨骨折术后
三、术后主要治疗: 抗炎对症
四、术后注意事项: 预防感染
五、患者配合事宜: 积极配合
今日与患者(家属)就上述问题进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)充分理解,已表示同意并配合实施。
------------------------------------------------------------------------ 患者(或其代理人)签字:
主管(沟通)医师签字:沟通时间:年月日。
肛肠科医患沟通记录单尊敬的各位患者,为了您能早日康复,我科将以下注意事项告知并与您沟通:术前:术前应正常进食,排大便一次,便秘者可用开塞露诱便,复杂性手术需根据医嘱行肠道准备,术前清洗肛门局部,对于痔核炎性水肿术前需进行有效局部治疗。
术中:多取右或左侧卧位于手术台上,两腿曲膝,全身放松, 张口做深呼吸。
术中有肛门坠胀,排便感觉,属正常反应,两小时后可自行缓解。
若有头晕、心慌等不适感觉,应告诉医师。
特殊体位,另行告知。
术后:1、术后第一次大便时注意事项:①术后第一天大便时只能解除肛门外敷料,肛内纱条不能强行拔出,应让其随大便排出;②如果大便干结难解,在3分钟之内不能解出则不要强行努挣,宜注入“开塞露”后再解大便;③排便后若见少许出血(不是喷血),不必惊慌,可能是痔疮待脱落或创面裂开所致,若有疑问时可咨询医师。
2、术后三天之内尽量卧床休息,减少创缘摩擦至疼痛水肿;并养成每天早晨排便的习惯,排便时间,每次大便所费时间必须控制在1~3分钟之内,无须讲究每次排多少大便量;久蹲或怒挣有害无益,甚至引起新的病变。
术后避免大便干燥,如排便不畅,请在医师指导下行润肠通便治疗。
大便后需用药物熏洗后坐浴10-15分钟。
(熏洗剂加温开水2000ml熏洗浸泡,时间以舒服为度,多为10-15分钟,水温以不烫为度;术后坐浴时,可直接坐于药水中浸泡或用药水擦拭;姿势取坐位而不要用蹲位,久蹲易致肛门水肿),然后按医嘱换药,直至创面愈合。
缝合创面切忌熏蒸。
术后疼痛应及时通知医师予以对症处理。
3、肛肠术后少数患者术后出现排尿困难,多因过度紧张及局部刺激引起尿道括约肌痉挛所致。
可将固定敷料的绷带放松,轻揉或热敷下腹,同时放松肛门,或排小便时打开水龙头建立条件反射,诱导小便,一般均可解出。
如发生尿潴留可行导尿。
4、术后饮食宜清淡,以稀饭、面条、汤类为主等。
多食纤维食品、蔬菜、青菜、香蕉、蜂蜜、梨子等,不要吃辣椒、白酒、牛、羊、狗肉等热性食品。
[在此处键入]
医患沟通记录
科室:上海中山医院床号: xx 住院号:xxx 病人姓名xx 性别男年龄xx
诊断1、肺部二重感染
2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后
3、慢性阻塞性肺疾病
4、高血压3级很高危
5、低蛋白血症
主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。
患者xx,男性,x岁,因“反复咳嗽、咳痰10+年,活动后气促5年,加重1月”于2021 10:25日入我院内科。
入院查体:T:36.7℃ P:104次/分 R:20次/分 BP: 130/64mmHg,精神差,轮椅推入病房,神清语晰,查体合作。
双肺呼吸音粗,左侧中下肺可闻及湿罗音。
心
浊音界正常,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦
音。
腹平坦,全腹无压痛。
双下肢轻度水肿。
辅助检查:2021年3月17日新桥医院复查胸部CT提示:右肺癌(下叶)切除术,化疗术后:右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能,纵隔内淋巴结肿大;肝功:
白蛋白25.3 g/L。
今日我院心电图:窦性心动过速。
痰涂片:见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。
余暂缺。
患者初步诊断为:
1、肺部二重感染
2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后
3、慢性阻塞性肺疾病
4、高血压3级很高危
5、低蛋白血症
治疗原则是抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗;进一步完善相关检查。
在治疗过程中有如下风险:1、在治疗过程中,有可能出现感染性休克、大咯血、
肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危
及生命。
2、有可能出现电解质紊乱,药物副作用、过敏等。
以及其他无法预料的后果。
医生:
2021年4月2日。