职工工伤待遇申请表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。

一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。

未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。

二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。

附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。

《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。

三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。

2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。

3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。

四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。

无锡市工伤保险待遇申请表1 / 1无锡市工伤保险待遇申请表填表日期：年月日* 申请单位名称 * （章）* 单位代码 ** 单位经办人 ** 联系电话 **姓名* * 个人代码 * *身份证号码 *工伤发 死亡日期工伤认 劳动能力判定诞辰期定日期日期伤残等级护理等级停止和排除劳动关系时间* 申请单位开户银行 ** 银行账号 *以下内容由申请人依据工伤保险享受待遇对应选择填写医疗（痊愈）花费 工伤保险医疗费 □ 工伤保险痊愈费 □ 伤残判定费□工伤保险补贴费住院伙食补贴费 □转外交通、食宿费 □伤残待遇一次性伤残补贴金□一次性工伤医疗补贴金□伤残津贴 □生活护理费 □因工死亡待遇丧葬补贴金 □一次性工亡补贴金□治疗医院名称伤残部位协助用具配置配置协助用具机构协助用具项目配置金额社会保险经办机构审查建议审查：同意：年 月 日（盖印）填表说明及注意事项：1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力判定结论通知书》原件及复印件、工伤员工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊疗证明书原件及 复印件、出院记录、花费明细清单、处方以及有效单据。

2、申请协助用具待遇时一定携带市劳动能力判定委员会确立的“一定布置” 的判定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》 。

3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写 《无锡市工伤员工转诊转院、交通食宿费申请表》。

4、结算一次性工伤医疗补贴金一定携带无锡市《工伤认定通知书》 、《无锡市劳动能力判定结论通知书》和《无锡市停止或排除劳动关系通知单》或停止排除劳动关系证明原件复印件，工伤员工身份证复印件。

5、本表一式两份。

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。

3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。

4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。

其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。

旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。

c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。

d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

工伤保险待遇申请表doc
二、需附材料：
(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件一份；
2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；
门诊处方，门诊检查报告单；
转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。

(三)辅助器具配置1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份；
2、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。

(四)一次性医疗补助金1、《解除劳动关系协议书》复印件一份；
2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件一份。

2、《工伤职工就医备案表》
（六）供养亲属抚恤金1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份；
2、《承诺书》一份。

三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

工伤赔偿表格
工伤赔偿表格
一、工伤赔偿申请人信息
姓名：身份证号码：
性别：联系电话：
单位/工作地点：人事/劳动保障单位：二、工伤事故基本情况
日期：地点：
事故类型：伤害部位：
事故经过：
三、就医及伤情鉴定情况
就医时间：就医地点：
医院名称：门急诊号：
主治医生：诊断结果：
伤情鉴定机构：伤情鉴定结果：
四、工伤认定情况
是否工伤：是否
如果是，请填写以下内容：
鉴定时间：鉴定机构：
是否已经办理职工工伤认定证：是否五、伤残程度认定情况
伤残鉴定机构：鉴定结果：
伤残等级：已办理伤残证编号：伤残赔偿金支付方式：一次性分期六、赔偿项目
在生活方面的赔偿
就医费用：住院费门诊费
护理费用：
康复费用：
误工费用：
伤残赔偿金：
七、退休金
是否享受工伤待遇：是否八、联系人及银行账号信息
联系人姓名：
与申请人的关系：
联系电话：
银行账号：开户行：
九、申请人陈述
十、工伤认定意见
十一、劳动保障所意见
十二、人事单位意见
十三、劳动保障部门审核
劳动保障部门意见：审查人签字：十四、备注
十五、申请人签字：日期：。

工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。

7、每月25日之后不再受理。

工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。

2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。

3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。

4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。

5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。

张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系：年月日办理工伤保险待遇审批须知专门提示：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其持续正常缴纳工伤保险费。

评定伤残品级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。

一、享受条件工伤职工受损害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。

未参加工伤保险或中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。

二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料一、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；二、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；3、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工志愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人志愿舍弃伤残鉴定”；4、有效发票原件(据实提供)和相关单据：(1)报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地域之外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复医治审批表复印件，和康复成效评判通知单。

(2)经同意转往苏州大市之外住院医治的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。

仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等一般交通工具费用和转院途中食宿费用。

伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事前同意的审批表；(3)报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事前通过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；(4)涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及补偿处置文书等原件和复印件；(5)其它符合规定的发票原件及相关单据。

五、工伤职工居民身份证复印件；6、属于建筑工伤保险的，还需提交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中1－4级伤残按期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；7、其他特殊情形依照要求提供。

工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。

根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。

（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。

（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。

鉴证人签名：日期：。

工伤保险待遇申报表(总3页)
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--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
工伤认定2 年号
工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章）：
单位社保编号：
申报日期：
单位经办人：联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。

2
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保
险待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请
行政复议。

3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人
申请书及银行存折。

4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。

5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件；
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以
及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材
料和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通
事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥按实际情况应补充的其他资料。

6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残
疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力
鉴定委员会提出申请。

3
4。